Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 464

Правильный ответ:

• рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
• общего анализа крови

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263]. + Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1]. + Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Правильный ответ:

• теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма Clostridium difficile
• иммуноферментного анализа для определения токсина В Clostridium difficile в кале
• иммуноферментного анализа для определения токсина А Clostridium difficile в кале

Обоснование

Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма Clostridium difficile обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_iuo66[(1)]

Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В Clostridium difficile в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_0f468[(1)]

Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В Clostridium difficile в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_0f468[(1)]

Правильный ответ:

• внебольничная пневмония

Обоснование

Критерии установления диагноза/состояния: * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]: a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); b. кашель с мокротой; c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]

Правильный ответ:

• Clostridium difficile-ассоциированная болезнь лёгкого течения

Обоснование

Диагностика C. difficile-ассоциированной болезни основана на анализе характерных симптомов и выявлении токсинов C. difficile или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов C. difficile проводят в фекалиях пациентов с диареей (сила рекомендаций А) [15, 23]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_e1kak[(1)] Таблица 3. Проявления C. difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#table_d4h15[(2)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрии

Обоснование

Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93]. *Уровень убедительности рекомендаций С* (Уровень достоверности доказательств 5) *_Комментарии:_* Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59]. *Уровень убедительности рекомендаций С* (Уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]

Правильный ответ:

• неэффективна

Обоснование

*Комментарии:* Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1, 2, 93, 193]. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1r1g0j[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин

Обоснование

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab6[(1)]

Правильный ответ:

• метронидазола

Обоснование

Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин [1, 5, 15, 23, 42, 55]. Фидаксомицин не зарегистрирован в Российской Федерации. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении таких пациентов [5, 56–58]. Трансплантация фекальной микробиоты позиционируется в качестве метода лечения рецидивирующей или рефрактерной к антибактериальным препаратам C. difficile-ассоциированной болезни [55, 59, 60]. В России документы регламентирующие проведение такого лечения, не разработаны. *Легкое/средней тяжести течение заболевания* Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_f8mif[(1)]

Правильный ответ:

• ванкомицин

Обоснование

Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин [1, 5, 15, 23, 42, 55]. Фидаксомицин не зарегистрирован в Российской Федерации. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении таких пациентов [5, 56–58]. Трансплантация фекальной микробиоты позиционируется в качестве метода лечения рецидивирующей или рефрактерной к антибактериальным препаратам C. difficile-ассоциированной болезни [55, 59, 60]. В России документы регламентирующие проведение такого лечения, не разработаны. *Легкое/средней тяжести течение заболевания* Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_f8mif[(1)]

Правильный ответ:

• кормящих женщин

Обоснование

При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе. Беременным и кормящим женщинам при наличии явной клиники клостридиальной инфекции также назначают ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_p8jbd[(1)]

Правильный ответ:

• прекращение лечения антибактериальными препаратами

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]: * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. *Уровень убедительности рекомендаций B* (Уровень достоверности доказательств – 1) *_Комментарии:_* Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др. Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами [113]. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ [114, 115]. При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней. Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 7) [1]. *Уровень убедительности рекомендаций С* (уровень достоверности доказательств – 5) *_Комментарии:_* В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ [1, 2, 93]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]