Лечебное дело (ПП) - кейс 564

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
• клинический анализ крови

Обоснование

Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] Учитывая ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля в качестве обязательного базового обследования всех пациентов с ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(2)]

Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

Правильный ответ:

• Эхо-КГ
• ЭКГ в покое

Обоснование

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%). Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/100 мм рт.ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН. Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы. В настоящее время основная причина обращения пациента за медицинской помощью – декомпенсация ХСН, что отражено в коде диагноза по МКБ-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(3)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]

Правильный ответ:

• двусторонний стеноз почечных артерий

Обоснование

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический­отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Непереносимость в связи с развитием ангионевротического отека при применении рекомендованных доз иАПФ в терапевтических дозах не превышает 0,4%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_t7hbiu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_2uudc0[(1)]

Правильный ответ:

• 50

Обоснование

после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_2eup5f[(1)]

Правильный ответ:

• иуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа

Обоснование

Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с ХСН с низкой ФВ и рекомендуются для лечениякаждого пациента с СН с низкой ФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Вышеперечисленные лекарственные средствадолжны использоваться в сочетании с диуретикамиу пациентов с признаками перегрузки (застойных явлений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)] Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат # дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}. для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_tpasnb[(2)]

Правильный ответ:

• 0,5-1,0

Обоснование

терапию диуретиками у больных с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса больного не составит 0,5- 1,0 кг ежедневно https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_3lubot[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелая декомпенсация ХСН

Обоснование

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: * низкая ЧСС или нарушения атриовентрикулярной проводимости, * кардиогенный шок, * бронхиальная астма (относительное противопоказание), * тяжелое заболевание периферических артерий, * вазопастическая стенокардия, * декомпенсированная ХСН. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5l71a9[(1)]

Правильный ответ:

• петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)

Обоснование

При декомпенсированной СН, в/в фуросемид является наиболее часто используемым диуретиком первой линии. Болюс 10-20 мг в/в торасемида может рассматриваться в качестве альтернативы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_33p2se[(1)]

Правильный ответ:

• СКФ

Обоснование

Блокаторы РААС могут часто вызывать снижение СКФ у пациентов с СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_g98a1g[(1)]

Правильный ответ:

• эплеренон

Обоснование

У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный АМКР эплеренон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_9g02gh[(1)]