Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 190

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка А. 37 лет, обратилась к врачу-терапевту.

Жалобы

Одышка при незначительной физической нагрузке, кашель небольшим количеством желто-зеленой мокроты, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, повышение температуры тела до 38,7{deg}С, сопровождаемую ознобом, слабость, потливость.

Анамнез заболевания

Заболела остро 5 дней назад, когда после выраженного переохлаждения, появились повышение температуры тела до 38,5-39,2{deg}С, с ознобами, кашель с небольшим количеством мокроты желтого цвета, колющая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе, потливость, слабость. В последние 2 дня отметила уменьшение болей в грудной клетке, появление и нарастание одышки смешанного характера при умеренных физических нагрузках. Самостоятельно принимала антигриппин, лазолван. Указанные симптомы сохранялись, что заставило обратиться к врачу.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций не было * наследственность не отягощена

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ-23 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, чистые, повышенной влажности, температура тела 37,90 С. ЧДД - 20 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания в правой подлопаточной области. При перкуссии – притупление легочного звука в нижних отделах справа от угла лопатки. Дыхание жесткое, справа в нижних отделах резко ослаблено, выше выслушиваются локальные мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 в мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Референсные интервалы
Гемоглобин г/л	120	130-160
Эритроциты х 10^12^/л	4,2	3,7-4,7
Лейкоциты х10^9^ /л	12,8	4,5-10
Сегментоядерные %	65%	47-72
Палочкоядерные %	10%	1-5
Эозинофилы %	2%	0-5
Лимфоциты %	20%	18-40
Моноциты %	3%	2-9
Тромбоциты х10^9^/л	380	180-320
СОЭ мм/ч	35	1-15

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Референсные интервалы
АЛТ МЕ/л	24	0-41
АСТ МЕ/л	16	0-40
ЛДГ Ед/л	210	135-225
глюкоза ммоль/л	5,4	4,1-6,1
холестерин ммоль/л	4,6	2,9-5,2
билирубин общий мкмоль/л	17	0-21
креатинин мкмоль/л	91	62-106
мочевина ммоль/л	6,1	3-8
общий белок мг/л	77	64-83
С-реактивный белок мг/л	130	0-5

Микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Ообщий анализ мочи

Показатель	Результат	Референсные интервалы
цвет	соломенно-желтый	от светло-желтого до янтарно-желтого
относительная плотность	1017	1010-1022
рН	5,9	5,5-7,0
белок	0	отсутствует
лейкоциты в поле зрения	4	0-5
эритроциты в поле зрения	0	0-2
цилиндры в поле зрения	0	отсутствуют
бактерии	0	отсутствуют

Липидный спектр

Холестерин 4,6 ммоль/л, ЛПНП 2,75 ммоль/л, ЛПВП 2,21 ммоль/л, триглицериды 1,2 ммоль/л

Посев крови

Рост микроорганизмов не получен

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

ЭКГ в 12-ти отведениях в покое

Диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости

При выполнении плевральной пункции получено 250 мл мутного содержимого серозно-фибринозного характера, плотность – 1020, рН – 7,2, глюкоза – 3,33 ммоль/л, белок - 37 г/л, соотношение белка плевра/сыворотка крови – 0,6, лейкоциты – 48 в п/зрения, лимфоцитов – 10%, макрофагов – 8%, гранулоцитов -70%, клеток мезотелия – 12%, проба Ривальта положительная. При посеве плевральной жидкости возбудитель не выявлен

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мочилипидный спектрбиохимический анализ кровипосев кровиклинический анализ кровимикробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мочи
биохимический анализ крови
клинический анализ крови
микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза

Обоснование

Проведение общего анализа мочи рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/index.html#table_8o2iq[(1)]

Проведение биохимического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/index.html#table_8o2iq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]

Проведение клинического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет бактериальной инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/index.html#table_8o2iq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Проведение микробиологического анализа мазков мокроты на микобактерии туберкулеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/index.html#table_8o2iq[(1)] В мокроте даже при малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложнением которых стал плеврит, возможно обнаружение МБТ. Это связано с частым поражением бронхов при первичном туберкулезе и формированием бронхонодулярного свища, поэтому необходимы повторные исследования мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ. Практическая пульмонология: руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457801/?anchor=paragraph_2fpksk#paragraph_2fpksk[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

суточное мониторирование ЭКГдиагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкостиЭКГ в 12-ти отведениях в покоеУЗИ органов брюшной полостирентгенографию органов грудной клеткиКТ органов грудной клетки с контрастированием

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Проведение диагностического торакоцентеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита, если при рентгенологическом исследовании, проведенном в положении пациента лежа на боку толщина свободной жидкости превышает 10 мм. Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_ij2lvp#paragraph_ij2lvp[(1)] Плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости является обязательной. Жидкость, полученная при плевральной пункции, должна быть направлена на следующие виды исследований: исследование физических свойств (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта); цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой и исследованием на ОК; биохимическое исследование (определение белка, уровня глюкозы, рН, амилазы, ЛДГ); микробиологическое исследование (микроскопия с окраской на КУМ); бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/#list_item_10osv7[(1)]

Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/index.html#table_8o2iq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fq15mf[(1)]

Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/index.html#table_8o2iq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования больному можно установить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Мезотелиома плевры. ДН II стИдиопатический плеврит. Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, среднетяжелое течение. ДН II стВнебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Правосторонний парапневмонический экссудативный (серозно-фибринозный) плеврит. ДН II стВнебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Туберкулезный плеврит. ДН II ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Правосторонний парапневмонический экссудативный (серозно-фибринозный) плеврит. ДН II ст

Обоснование

Острое начало заболевание с развитием инфекционно-воспалительно-го, бронхитического, болевого синдрома в грудной клетке (плевральные боли), признаков дыхательной недостаточности; физикальные признаки; изменения в клиническом и биохимическом анализах крови, подтверждающие воспалительный процесс; данные рентгенографии органов грудной клетки (выявлен выпот в правой плевральной полости и участок негомогенной инфильтрации в нижней доле правого легкого); результаты плевральной пункции, подтверждающие наличие серозно-фибринозного воспаления в плевре. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_2g2de2#paragraph_2g2de2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]

Диагноз

Плеврит следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

самостоятельное первичное заболевание плеврырезультат метастатического поражения плеврыосложнение внебольничной пневмониихарактерный обязательный синдром внебольничной пневмонии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

осложнение внебольничной пневмонии

Обоснование

Развитие парапневмонического экссудативного плеврита встречается как осложнение внебольничной бактериальной пневмонии у 20-40% больных Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_2g2de2#paragraph_2g2de2[(1)] К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1hpd1h[(1)]

Диагноз

Признаком экссудата, отличающим его от транссудата является содержание белка в выпоте более +______+ г/л

Отметьте все подходящие варианты.

30202510

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Содержание белка в выпоте, г/л: транссудат <20, Экссудаты ≥30 Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457801/?anchor=table11-2#table11-2[(1)]

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии, осложненной парапневмоническим плевритом включает применение

Отметьте все подходящие варианты.

оксазолидиноновцефалоспоринов второго или третьего поколения в комбинации с макролидамигликопептидовцефалоспоринов четвертого поколения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефалоспоринов второго или третьего поколения в комбинации с макролидами

Обоснование

Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_3gf6ku[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_04ru3c[(2)]

Лечение

Признаком парапневмонического выпота 1 категории является

Отметьте все подходящие варианты.

выпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкостивыпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследованиямалый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободныйэмпиема (гной в плевральной полости)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

малый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный

Обоснование

Признаками парапневмонического выпота 1 категории, характеризующегося очень низким риском плохого прогноза, являются малое количество жидкости (менее 10 мм при рентгенографии в латеропозиции, УЗИ или КТ), без утолщения плевры Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=list_item_55j3e5#list_item_55j3e5[(1)]

Лечение

Признаком парапневмонического выпота 2 категории является

Отметьте все подходящие варианты.

выпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактриоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/лмалый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободныйвыпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/лэмпиема (гной в плевральной полости)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л

Обоснование

Признаками парапневмонического выпота 2 категории, характеризующегося низким риском плохого прогноза, являются количество жидкости более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, без осумкования, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=list_item_r4l1a6#list_item_r4l1a6[(1)]

Лечение

Признаком парапневмонического выпота 3 категории является

Отметьте все подходящие варианты.

малый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободныйвыпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/лэмпиема (гной в плевральной полости)выпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исслдеования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л

Обоснование

Признаками парапневмонического выпота 3 категории, характеризующегося умеренным риском плохого прогноза, являются наличие жидкости более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=list_item_sq1udp#list_item_sq1udp[(1)]

Лечение

Признаком парапневмонического выпота 4 категории является

Отметьте все подходящие варианты.

малый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободныйвыпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исслдеования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/лэмпиема (гной в плевральной полости)выпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эмпиема (гной в плевральной полости)

Обоснование

Признаками парапневмонического выпота 4 категории, характеризующегося высоким риском плохого прогноза, являются наличие гноя в плевральной полости Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=list_item_4gnsj7#list_item_4gnsj7[(1)]

Диагноз

У пациентки А. обнаружен парапневмонический плеврит +___+ категории

Отметьте все подходящие варианты.

4231

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Вариатив

При развитии парапневмонического экссудативного плеврита показаниями для проведения дренирования плевральной полости являются наличие выпота, занимающего более ½ гемиторакса со склонностью к осумкованию, а также

Отметьте все подходящие варианты.

эмпиема плеврылихорадка 37,5-380Скашель с выделением гнойной мокротынеэффективная антибактериальная эмпирическая терапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эмпиема плевры

Обоснование

Хирургическое дренирование плевральной полости показано при развитии парапневмоничекого экссудативного плеврита 3 и 4 категории Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_feut11#paragraph_feut11[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Правосторонний парапневмонический экссудативный (серозно-фибринозный) плеврит. ДН II ст

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз