Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 33

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 38 лет направлен оториноларингологом в связи с наличием заглоточного стеноза, хронического синусита и перфорации носовой перегородки для исключения ревматологической патологии.

Жалобы

На затруднение носового дыхания, охриплость и гнусавость голоса, общую слабость, повышение температуры до 37.7°С, снижение массы тела на 4 кг за последний месяц.

Анамнез заболевания

Пациент отмечает затруднение носового дыхания, охриплость и гнусавость голоса в течение года. Оториноларингологом было обнаружено наличие заглоточного стеноза. Последние 4 месяца отмечает повышение температуры до 37,7°С. За последний месяц отмечено снижение массы тела на 4 кг. Пациент направлен оториноларингологом для исключения ревматологической патологии.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имел * аллергические реакции: отрицает * отец – рак предстательной железы, мать – здорова

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 169 см, масса тела 50 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые оболочки розовые, чистые, гладкие, влажные. Перфорация носовой перегородки. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 75 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 8,1 тыс/мкл, Нейтрофилы – 66,5%, Лимфоциты – 23,3%, Моноциты – 5,2%, Эозинофилы – 4,6%, Базофилы – 0,4%, Эритроциты – 4,69 млн/мкл, Гематокрит – 36,7%, Гемоглобин – 101 г/л, Тромбоциты – 301 тыс/мкл, СОЭ – 68 мм/ч

Исследование уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 22 мг/л

Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый, прозрачность полная, плотность 1,018, pH 6,0, белок 1,0 г/л, глюкоза отсутствует, билирубин отсутствует, уробилиноген – следы, кетоновые тела отсутствуют, эритроциты – 13 в поле зрения, лейкоциты – 2 в поле зрения, эпителий – единичные клетки плоского эпителия в поле зрения, цилиндры – единичные гиалиновые цилиндры в боле зрения, бактерии отсутствуют, слизь отсутствует

Исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела – 1:1000, цитоплазматический тип свечения

Исследование уровня креатинина

Креатинин - 78 мкмоль/л

Определение уровня антистрептолизина-О

95 МЕ/мл

Результаты обследования

Гистологическое исследование биопсийного материала слизистой носа

Гранулематозное воспаление в стенке артерии, периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым лабораторным исследованиям относятся

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня антистрептолизина-Оисследование уровня С-реактивного белкаклинический анализ кровиобщий анализ мочиисследование уровня креатининаисследование антинейтрофильных цитоплазматических антител

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование уровня С-реактивного белка
клинический анализ крови
общий анализ мочи
исследование уровня креатинина
исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител

Обоснование

Исследование уровня С-реактивного белка проводится для оценки лабораторной воспалительной активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#paragraph_e375d[(1)]

Исследование клинического анализа крови проводится для определения увеличения скорости оседания эритроцитов, для оценки лабораторной воспалительной активности, наличия анемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#paragraph_6qma8[(1)]

Исследование проводится для исключения поражения почек в рамках заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#list_item_082cl[(1)]

Исследование проводится для определения скорости клубочковой фильтрации и для выявления ее возможного снижения https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#paragraph_45q39[(1)]

Исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител проводится для диагностики, сужая круг для проведения дифференциального диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#paragraph_1tpib[(1)]

План обследования

Пациентом представлены данные рентгенографии органов грудной клетки, выполненной самостоятельно. По данным рентгенографии изменений в легких не обнаружено. Дополнительным диагностическим тестом для подтверждения диагноза является

Отметьте все подходящие варианты.

капилляроскопия ногтевого ложагистологическое исследование биопсийного материала слизистой носаультразвуковое исследование почекмагнитно-резонансная томография головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гистологическое исследование биопсийного материала слизистой носа

Обоснование

Биопсия представляет собой важный диагностический тест, результаты которого могут подтвердить диагноз. И обнаружение характерных изменений является одним из классификационных критериев гранулематоза с полиангиитом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#tab6[(1)]

План обследования

С учетом обнаружения 1 г/л белка в общем анализе мочи, пациенту рекомендовано выполнение исследования

Отметьте все подходящие варианты.

вазопрессинасуточной протеинурииN-терминального пропептида натрийуретического гормонапосева мочи на микрофлору

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

суточной протеинурии

Обоснование

Пациенту рекомендовано исследование суточной протеинурии для оценки поражения почек, что является диагностическим критерием гранулематоза с полиангиитом EULAR/PRINTO/PReS, 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#list_item_082cl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#table_uno7p[(2)]

Диагноз

Выявленная патология является

Отметьте все подходящие варианты.

Гигантоклеточным артериитомНеспецифическим аортоартериитомГранулематозом с полиангиитомЭозинофильным гранулематозом с полиангиитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гранулематозом с полиангиитом

Обоснование

Характерными признаками гранулематоза с полиангиитом, удовлетворяющих диагностическим критериям EULAR/PRINTO/PReS, 2010 года, являются: поражение верхних дыхательных путей, поражение гортани в виде заглоточного стеноза, наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител, гематурия с числом эритроцитов более 5 в поле зрения, протеинурия более 0,3 г/сут, гранулематозное воспаление в стенке артерии, периваскулярной или экстраваскулярной зоне по данным биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#table_uno7p[(1)]

Диагноз

Перфорация носовой перегородки при гранулематозе с полиангиитом может приводить к формированию

Отметьте все подходящие варианты.

дакриоциститаседловидной деформации носаотомикозаполипоза носа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

седловидной деформации носа

Обоснование

Перфорация носовой перегородки при гранулематозе с полиангиитом может приводить к формированию седловидной деформации носа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_c8ps42[(1)]

Лечение

В качестве терапии пациенту рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

гидроксихлорохинафебуксостатациклофосфамидаэтанерцепта

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

циклофосфамида

Обоснование

Указанная терапия рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гранулематоз Вегенера, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_329/#list_item_q51f3[(1)]

Лечение

Лечение циклофосфамидом рекомендовано прекратить при снижении числа лейкоцитов менее

Отметьте все подходящие варианты.

3,5·109/л3·109/л4·109/л2,5·109/л

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2,5·109/л

Обоснование

При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·109/л, тромбоцитов менее 100·109/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов циклофосфамида. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_p3kojc[(1)]

Лечение

При проведении пульс-терапии метилпреднизолоном рекомендована его доза, равная +_____+ г/сутки

Отметьте все подходящие варианты.

1,5-20,1-0,250,5-10,25-0,35

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

0,5-1

Обоснование

В лечении гранулематоза с полиангиитом при проведении пульс-терапии метилпреднизолоном рекомендована его доза 0,5-1 г/сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_d2du2i[(1)]

Лечение

Для снижения риска развития пневмоцистной пневмонии целесообразно назначение

Отметьте все подходящие варианты.

ципрофлоксацина/тинидазолалопинавира/ритонавираазилсартана/хлорталидонатриметоприма/сульфаметоксазола

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

триметоприма/сульфаметоксазола

Обоснование

Указанная терапия рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_897e64[(1)]

Лечение

Мониторинг лабораторных показателей безопасности и эффективности лечения циклофосфамидом при его внутривенном введении необходимо проводить через

Отметьте все подходящие варианты.

3-4 недели2-3 дня2-3 месяца7-9 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

7-9 дней

Обоснование

Указанная тактика рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_p3kojc[(1)]

Лечение

Лечение циклофосфамидом продолжают

Отметьте все подходящие варианты.

2-3 недели2-3 года3-12 месяцев1-2 месяца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3-12 месяцев

Обоснование

Лечение

При неэффективности терапии циклофосфамидом из генно-инженерных препаратов возможно рассмотреть назначение

Отметьте все подходящие варианты.

деносумабаголимумабаадалимумабаритуксимаба

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ритуксимаба

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Гранулематоз с полиангиитом

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Гранулематоз с полиангиитом