Скорая медицинская помощь - кейс 3

Правильный ответ:

• определение кислотно-основного состояния и газов крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• Диабетический кетоацидоз

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_u1gu8s[(1)]

Правильный ответ:

• умеренная

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА* a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая* a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| > 13 a| >13 a| >13 a| Калий сыворотки a| > 3.5 a| > 3.5 a| <3.5 до начала лечения a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0 a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10 a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus} a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑ a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница3 a| >10 a| >12 a| >14 a| САД, мм рт. ст. a| a| a| <90 a| ЧСС a| a| a| >100 или <60 a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Классификация_ДКА_по_степени_тяжести[(1)]

Правильный ответ:

• отделения реанимации

Обоснование

Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#В_реанимационном_отделении_или_отделении_интенсивной_терапии[(1)]

Правильный ответ:

• изменение инсулинотерапии

Обоснование

Провоцирующие факторы: * интеркуррентные заболевания, операции и травмы; * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; * манифестация СД, особенно 1 типа; * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.; * беременность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_ac35v0[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_qrt44m[(1)]

Правильный ответ:

• ≤ 6,9

Обоснование

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_hn4n47[(1)]

Правильный ответ:

• при невозможости в/в доступа

Обоснование

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики) https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_5md66o[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_m6esbs[(1)]

Правильный ответ:

• калия

Обоснование

Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета: a| *К+ плазмы (ммоль/л)* 3+a| *Скорость введения КИ (г в ч)* a| a| при рН < 7,1 a| при рН > 7,1 a| без учета рН, округленно a| < 3 a| 3 a| 1,8 a| 3 a| 3 - 3,9 a| 1,8 a| 1,2 a| 2 a| 4 - 4,9 a| 1,2 a| 1,0 a| 1,5 a| 5 - 5,9 a| 1,0 a| 0,5 a| 1,0 a| >6 3+^a| Препараты калия не вводить {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Восстановление_электролитных_нарушений[(1)]

Правильный ответ:

• 13

Обоснование

Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_8ott16[(1)]

Правильный ответ:

• 11-12

Обоснование

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_49q7qk[(1)]