Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 52 лет обратился в поликлинику к врачу-ревматологу
Жалобы
* припухание и боль в левом голеностопном суставе,
* припухание и боль в мелких суставах правой стопы,
* покраснение кожи над этими же суставами, ограничение движений в них,
* боли в поясничной области
Анамнез заболевания
* Страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 10 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в правом голеностопном суставе и первых плюснефаланговых суставах. Одновременно было обнаружено припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что после праздничных застолий или интенсивной физической работы, охлаждения развивается артрит голеностопного, первых плюснефаланговых суставов, а затем коленного сустава. Пациент знает о своей болезни, однако постоянной терапии не принимает.
* Боль в области левого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически при ходьбе, особенно по неровной поверхности, в области поражённых суставов отмечается хруст.
* Месяц назад отмечал эпизод болей в поясничной области, боли купировались самостоятельно.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, часто употребляет алкоголь.
Объективный статус
* Телосложение правильное, повышенного питания
* Рост – 180 см, вес – 115 кг, ИМТ – 35 кг/м2.
* Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
* В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе.
* Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС 62 в минуту, АД 150/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счет подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Реагирует на поколачивание по поясничной области слева. Отеков нет.
* Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов обеих стоп с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.
* Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Левый голеностопный сустав припухший, горячий и резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли.
Объективный статус 1.jpgОбъективный статус 2jpg.png
Результаты лабораторных методов обследования
Определение сывороточного уровня мочевой кислоты
Исследование
Результат
Единицы
Референсные значения
Мочевая кислота
608
мкмоль/л
155,0 - 428,0
Определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
Обнаружены кристаллы моноурата натрия иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов
рентгенография ДОС.png
Рентгенография дистальных отделов стоп. Утолщены и уплотнены мягкие ткани в области первых плюснефаланговых суставов. Множественные кисты со склеротическим ободком (симптом «пробойника»). Выраженные пролиферативные костные изменения и деструкции костей в области первых плюснефаланговых суставов.
Рентгенограмма голеностопных суставов.png
Рентгенограмма голеностопных суставов.
Щели голеностопных суставов сужены. Суставные поверхности ровные, мягкие ткани утолщены и уплотнены.
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек 1.png
{nbsp}
УЗИ почек 2.png
Почки расположены типично, подвижность сохранена, чашечно-лоханный комплекс не изменен. В правой почке - большое количество микролитов, в левой - 4 конкремента диаметром 2,7 мм.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
определение сывороточного уровня мочевой кислоты
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_652hh[(1)]
У всех пациентов с подозрением на наличие подагры рекомендуется определять сывороточный уровень мочевой кислоты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nannd[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов
ультразвуковое исследование почек
Обоснование
Выполнение рентгенографии вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и т.д. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_6hjjq[(1)]
УЗИ почек, если не проводилось в течение последних 6 месяцев
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#tab3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая тофусная подагра
Обоснование
На основании классификационных критериев диагностики подагры ACR/EULAR, 2015 (ACR – American College of Rheumatology (Американский колледж ревматологии) /EULAR– European League Against Rheumatism (Европейская Антиревматическая Лига)
выделяют клинические критерии:
- эпизоды типичных симптомов с вовлечением суставов;
- лабораторные критерии
* сывороточный уровень мочевой кислоты
* обнаружены кристаллы моноурата натрия
- методы визуализации
* визуальные признаки депозитов уратов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уратный нефролитиаз
Обоснование
По данным УЗИ почек осложнение подагры – нефролитиаз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_q8ie2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
канакинумаб
Обоснование
Эффективность канакинумаба при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона ацетонида и колхицина. Учитывая большой период полувыведения и длительность эффекта, после купирования артрита целесообразно инициировать назначение уратснижающей терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_0f2uj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
скорости клубочковой фильтрации
Обоснование
У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_7agns[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
300
Обоснование
У пациентов с тяжелой тофусной подагрой предполагается снижение
порогового значения мочевой кислоты сыворотки до более низкого (300 мкмоль/л), так как в этом случае наблюдается почти линейная обратная зависимость между сывороточным уровнем мочевой кислоты и скоростью рассасывания тофусов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_0j5k5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фебуксостат
Обоснование
В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_7agns[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
целекоксиб
Обоснование
Наиболее безопасным в плане развития любой патологии верхних (желудок, двенадцатиперстной кишки) и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка) является целекоксиб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#paragraph_dtn9a7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели
Обоснование
Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_7orse[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
молочным продуктам с низким содержанием жира
Обоснование
Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_s1n0f1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лозартана
Обоснование
Доказательства наличия у отдельных препаратов (лозартан, блокаторы кальциевых каналов, фенофибрат и, в меньшей степени, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) дополнительного уратснижающего эффекта, позволяет применять их у больных с подагрой при имеющихся показаниях к назначению, в том числе, в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_o8si5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая тофусная подагра
Хроническая тофусная подагра
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
