Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 87

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Т., 45 лет, обратилась самостоятельно в приемное отделение центральной районной больницы. На консультацию вызван врач акушер-гинеколог.

Жалобы

На боли в левой голени и в левом бедре.

Анамнез заболевания

3 дня назад появились острые боли в верхней 1/3 левой голени, на фоне приема комбинированного орального контрацептива (левоноргестрел 0,25мг + этинилэстрадиол 0,05 мг) в течение 2 месяцев. К моменту обращения присоединились острые боли в левом бедре.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции – ветряная оспа в 5 лет. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Объективный статус

Гиперемия кожных покровов по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены на голени и бедре, включая нижнюю 1/3 бедра. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые умеренные. Бимануально: матка в физиологическом положение, обычных размеров, плотная, подвижная. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Влагалищные своды свободны.

Результаты лабораторных методов обследования

Фибриноген крови

Фибриноген 7,4г/л (норма 1,8-4,5 г/л)

АЧТВ

АЧТВ 19,6 сек. (норма 21,1- 36,5 сек.)

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты,	3,5*10^12^/л	3,7-4,7
Гемоглобин,	105 г/л	115-145
Гематокрит,	33,6 %	36-41
Тромбоциты,	220*10^9^/л	180-320
Лейкоциты,	16,22*10^9^/л	4-9
Нейтрофилы палочкоядерные,	3 %	1-5
Нейтрофилы сегментоядерные,	74 %	47-72
Эозинофилы,	1 %	1-5
Базофилы,	0 %	0-1
Лимфоциты,	20 %	20-40
Моноциты,	2 %	2-10
СОЭ,	25 мм/ч	2-15

Общий трийодтиронин

Т3 общий 05,8 пмоль/л (норма 0,3 - 10,0 нмоль/л)

Общий анализ мочи

Результаты инструментальных методов обследования

Флебография

Визуализируется 2 тромба по ходу варикозно расширенной большой п/к вены на голени и бедре, включая 1/3 бедра левой ноги. При исследовании вен правой ноги патологии не выявлено.

УЗИ вен

Визуализируется варикозно расширенная большая подкожная вена, определяется 2 простеночных тромба (1 - в верхней 1/3 левой голени, 2 - в нижней 1/3 левого бедра, размеры 0,5 см * 0,3 см и 0,5 см * 1 см соответственно). При исследовании вен правой ноги патологии не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования в данном случае являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

АЧТВ
общий анализ крови
фибриноген крови

Обоснование

Назначение с целью диагностики нарушений свертывающей системы крови, определяет риск тромбообразования. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 26 мая 2006 года N 396 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf[https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf]

Проводится с целью диагностики воспалительной реакции организма и отслеживания динамических изменений показателей крови. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 26 мая 2006 года N 396 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf[https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf]

Назначение с целью диагностики нарушений свертывающей системы крови, определяет риск развития тромбозов. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 26 мая 2006 года N 396 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf[https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования в данном случае относятся

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансная томография головного мозгарасширенная кольпоскопияфлебографияУЗИ венжидкостная цитология шейки матки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

флебография
УЗИ вен

Обоснование

Проводится с целью определения локализации и распространенности патологического процесса. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 26 мая 2006 года N 396 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf[https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf]

Диагноз

После проведенного дообследования пациентка направлена в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

травматологиигинекологиитерапиихирургии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургии

Обоснование

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 26 мая 2006 года N 396 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf[https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/249/3_prikaz-ot-26.05.2006-n-396.pdf]

Диагноз

На основании анамнеза и данных клинико-лабораторного и инструментального обследования в хирургическом отделении пациентке поставили диагноз острого поверхностного восходящего тромбофлебита варикозно расширенных вен левой ноги, который в данном клиническом случае следует считать следствием

Отметьте все подходящие варианты.

Хронического ишиасаПриема контрацептиваАтеросклеротической болезниТупой травмы левого бедра

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Приема контрацептива

Обоснование

Прием КОК является фактором развития тромбоэмболических осложнений преимущественно на начальной стадии (первые месяцы приема). Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=paragraph_4nr2af#paragraph_4nr2af[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=list_item_ronrj9#list_item_ronrj9[(2)]

Лечение

После консультативного осмотра в хирургическом отделении врач акушер-гинеколог назначил

Отметьте все подходящие варианты.

снижение дозировки принимаемого контрацептиваувеличение кратности приема контрацептиваотмену принимаемого контрацептиваувеличение дозировки принимаемого контрацептива

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отмену принимаемого контрацептива

Обоснование

Важным условием является отмена приема КОК как основного триггера развития тромботических осложнений. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии/ Серов В.Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 83 с. Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=list_item_e3861c#list_item_e3861c[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации основная роль в лечении пациентки принадлежит

Отметьте все подходящие варианты.

хирургу и гинекологуэндокринологу и флебологутравматологу и гематологуонкологу и анестезиологу

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургу и гинекологу

Обоснование

Врачу-акушеру-гинекологу и врачу-ангиохирургу принадлежит основная роль в лечении в данной клинической ситуации в связи с данными анамнеза (прием КОК) и развитием ВТЭО. Письмо Минздрава России от 06.12.2018 N 15-4/10/2-7862 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве (вместе с клиническими рекомендациями (протоколом лечения), утв. российским обществом акушеров-гинекологов 04.09.2018, ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов 24.08.2018) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_332101/[http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_332101/]

Лечение

У данной пациентки для контрацепции в дальнейшем может использоваться

Отметьте все подходящие варианты.

подкожный имплант с этоногестреломвнутриматочная спиральпарентеральные эстроген-гестагенытрансдермальный гель с эстрадиолом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внутриматочная спираль

Обоснование

Преимущества ВМК: отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины. Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=paragraph_q2aoj6#paragraph_q2aoj6[(1)]

Лечение

Противопоказанием к дальнейшему применению комбинированного орального контрацептива у пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

мигрень с очаговой неврологической симптоматикойэстроген-зависимые новообразованиядефицит протеина Sострый тромбоз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

острый тромбоз

Обоснование

Абсолютные противопоказания к приёму КОК: тромбозы и тромбоэмболии. Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=list_item_e3861c#list_item_e3861c[(1)]

Лечение

У данной пациентки в первый год, после перенесенного острого тромбоза для предохранения от нежелательной беременности можно использовать

Отметьте все подходящие варианты.

парентеральные эстроген-гестагеныбарьерную контрацепциюэстрогены в парентеральной формемикродозированные пероральные КОК

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

барьерную контрацепцию

Обоснование

Лечение

По содержанию эстрогенов данный вид орального контрацептива (левоноргестрел 0,25мг + этинилэстрадиол 0,05 мг) можно отнести к группе

Отметьте все подходящие варианты.

микродозированныхвысокодозированныхсреднедозированныхнизкодозированных

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокодозированных

Обоснование

В настоящее время доказано, что, помимо других причин, частоту артериальных тромбозов повышает приём только высокодозированных эстроген-гестагенных средств, Контрацепция и тромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющих КОК. Информационный бюллетень / Г.Б. Дикке, А.В. Соловьёва; под ред. В.Е. Радзинского. —М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 16 с. Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=paragraph_kds9ge#paragraph_kds9ge[(1)]

Вариатив

Острый поверхностный восходящий тромбофлебит варикозно расширенных вен левой ноги при данной клинической картине следует дифференцировать с

Отметьте все подходящие варианты.

переломом бедренной костиатеросклерозомтромбозом глубоких вен нижних конечностейаллергическим дерматитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аллергическим дерматитом

Обоснование

По ходу вены, пораженной тромбом, возникает локальная болезненность в проекции подкожных вен на уровне голени и бедра с вовлечением в процесс тканей, окружающих вену, вплоть до развития резкой гиперемии этой зоны, наличия уплотнений не только вены, но и подкожной клетчатки. https://studbooks.net/1976384/meditsina/tromboflebit_poverhnostnyh_nizhnih_konechnostey[https://studbooks.net/1976384/meditsina/tromboflebit_poverhnostnyh_nizhnih_konechnostey]

Вариатив

К контрацептивным препаратам, который будет иметь наименьший тромботический риск у пациентки, относится внутриматочная спираль, содержащая

Отметьте все подходящие варианты.

эстрадиола валератметилпреднизолонэтинилэстрадиоллевоноргестрел

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

левоноргестрел

Обоснование

Низким риском развития ВТЭО обладает левоноргестрел. Контрацепция и тромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющих КОК. Информационный бюллетень / Г.Б. Дикке, А.В. Соловьёва; под ред. В.Е. Радзинского. —М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 16 с. Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457399/?anchor=paragraph_q2aoj6#paragraph_q2aoj6[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Прием контрацептива

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Прием контрацептива