Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гериатрия - кейс 222

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 69 лет, вызвал бригаду скорой помощи.

Жалобы

На учащенное сердцебиение, сопровождающееся слабостью.

Анамнез заболевания

У пациента с 65 лет – стенокардия напряжения III ФК, артериальная гипертензия (максимальный уровень АД – 180/85 мм рт. ст., повышение АД сопровождается головной болью). Постоянно принимает: бисопролол, лозартан, розувастатин, аспирин. Сегодня около 6 утра после пробуждения отметил сердцебиение, сопровождающееся головокружением, слабостью. АД в этот момент – 90/60 мм рт. ст. Вызвана бригада скорой помощи. Пациент госпитализирован.

Анамнез жизни

В анамнезе сахарный диабет в течение длительного времени, постоянно принимает метформин в дозе 850 мг 2 раза в сутки. Отец умер в возрасте 78 лет от инфаркта миокарда; мать умерла в возрасте 81 года от ОНМК. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Рост – 170 см. Вес -78 кг. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится симметрично, хрипов нет, ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 120 в 1 минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 110 в минуту. Отеков нижних конечностей нет.

Результаты инструментальных исследований

Электрокардиография в 12 отведениях

Трансторакальная эхокардиография

Эхокардиографическое исследование: Аорта уплотнена, диаметр 4,4 (<3,7) см. Аортальный клапан трехстворчатый, с признаками небольшого кальциноза фиброзного кольца. Амплитуда раскрытия створок 1,9 см, скорость кровотока 1,6 м/сек, регургитации нет. + Левый желудочек: ТМЖП 1,5 (<1,1) см, ТЗС 1,4 (<1,1) см, ИММЛЖ 160 (<115) г/м2. КДР 4,75 см, ФВ 62 %. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/с, регургитация 1 степени. + Левое предсердие: размер 4,4 см, объем 78 мл. Легочная артерия: диаметр 2,1 см, систолическое давление 26 мм рт. ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. + Правый желудочек: размер 2,3 см. Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока — 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. + Правое предсердие: размер 3,8 см, объем — 45 мл. Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 1,5 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. *Заключение:* гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок и дилатация аорты.Дилатация левого предсердия.

Эзофагогастродуоденоскопия

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени. Поверхностный антральный гастрит.

Результаты лабораторного исследования

Анализ крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ

ТТГ – 2мЕд/л (норма: 0,4 – 4,0 мЕд/л); Т4 свободный – 10 пмоль/л (норма: 9,00 – 19,05 пмоль/л).

Вопросы по задаче

План обследования

Для уточнения клинического диагноза необходимыми инструментальными исследованиями являются

Отметьте все подходящие варианты.

перфузионная сцинтиграфия миокардасуточное мониторирование АДэлектрокардиография в 12 отведенияхэзофагогастродуоденоскопиятрансторакальная эхокардиографиярентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография в 12 отведениях
трансторакальная эхокардиография

Обоснование

Проведение ЭКГ необходимо для постановки диагноза аритмии, а также оценке эффективности и безопасности антиаритмического лечения больных. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_k6rtna[(1)]

Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным с трепетанием предсердий для уточнения степени структурных изменений и состояния клапанов сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г, п. 2.4 «Инструментальная диагностика». https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_bnmg4[(1)]

План обследования

Для уточнения клинического диагноза необходимым лабораторным исследованием является

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня гликированного гемоглобинаобщий анализ мочиопределение липидного профиляанализ крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анализ крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ

Обоснование

При впервые выявленном трепетании предсердий, а также в случае рецидива аритмии (учащение приступов, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений) рекомендовано обследование для исключения преходящих (корригируемых, потенциально влияющих на течение аритмии, факторов: оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#paragraph_1v5gdn[(1)]

Диагноз

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений используется шкала

Отметьте все подходящие варианты.

_DASH__CHA2DS2VASc__CHADS2__HAS-BLED_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_CHA2DS2VASc_

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Диагноз

Ведущим клиническим диагнозом на основании жалоб, анамнеза и результатов проведенного обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

постоянная форма трепетания предсердий с низким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ – 1 балл)впервые возникшее трепетание предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ – 3 балла)персистирующая форма фибрилляции предсердий с низким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ –0 баллов)неассоциированная форма трепетания предсердий с низким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ – 0 баллов)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

впервые возникшее трепетание предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ – 3 балла)

Обоснование

Критерии диагноза: У пациента – ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся не только стенокардией напряжения III ФК, но и нарушением ритма сердца в виде трепетания предсердий (впервые возникшего в утренние часы). Предрасполагающие факторы для возникновения нарушения ритма сердца – структурная патология со стороны сердца, обусловленная ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка и дилатацией левого предсердия. ЭКГ, зарегистрированная в момент приступа, позволила верифицировать характер нарушения ритма сердца. Любой впервые диагностированный эпизод трепетания предсердий, вне зависимости от длительности и выраженности симптомов, считают впервые выявленным. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)] В завершении диагноза указывается риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS, Российский кардиологический журнал №7 (147), 2017, раздел 6.3, стр. 36 https://library.mededtech.ru/rest/documents/2516-6313-1-SM/[Рабочая группа по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий Европейского общества кардиологов (EОК). Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2516-6313-1-SM/#table_niu2ir[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2516-6313-1-SM/#paragraph_pr1atg[(2)]

Лечение

Предпочтительной тактикой ведения пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

восстановление и удержание синусового ритмаурежение частоты желудочковых сокращений сердечными гликозидамиожидание спонтанного восстановления синусового ритмаурежение частоты желудочковых сокращений блокаторами атриовентрикулярного узлового проведения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

восстановление и удержание синусового ритма

Обоснование

У пациента впервые возникшее трепетание предсердий, сопровождающееся клинической симптоматикой (слабостью), снижением артериального давления, что является показанием для восстановления синусового ритма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016 г., п. 3.1.1«Консервативное лечение». https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_4mirb[(1)]

Лечение

Предпочтительным методом восстановлении синусового ритма является

Отметьте все подходящие варианты.

медикаментозная кардиоверсияэкстренное восстановление синусового ритма чреспищеводной стимуляцией предсердиймедикаментозное лечение с целью контроля частоты сердечных сокращенийэлектрическая кардиоверсия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрическая кардиоверсия

Обоснование

Наиболее эффективный метод восстановления синусового ритма при трепетании предсердий - электрическая кардиоверсия или частая стимуляция предсердий. У пациента – впервые возникшее трепетание предсердий, сопровождающееся снижением АД до 90/60 мм рт. ст. Необходимо восстановление синусового ритма методом электрической кардиоверсии. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_2120th[(1)]

Лечение

Антикоагулянтная терапия для предупреждения возможных тромбоэмболических осложнений перед восстановлением синусового ритма у данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

необходима длительностью до 3-х недельнеобходима длительностью до 1-й неделинеобходима непосредственно перед восстановлением синусового ритмане требуется

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

необходима непосредственно перед восстановлением синусового ритма

Обоснование

Пациент госпитализирован в первые сутки от начала пароксизмальной тахикардии – трепетания предсердий. Длительная антикоагулянтная терапия перед восстановлением синусового ритма в данном случае не показана. Показано введение гепарина или низкомолекулярного гепарина перед восстановлением синусового ритма. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#paragraph_v6df2s[(1)]

Лечение

Продолжительность антикоагулянтной терапии перед проведением плановой электрической кардиоверсии составляет не менее +______+ недель

Отметьте все подходящие варианты.

4-х5-ти2-х3-х

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3-х

Обоснование

Длительность антикоагулянтной терапии перед проведением плановой электроимпульсной терапии составляет не менее 3-х недель в связи с повышенным рисков сохранения тромбоза в ушках предсердий. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_fhi2n6[(1)]

Лечение

У данного пациента после проведения кардиоверсии антикоагулянтная терапия

Отметьте все подходящие варианты.

показана неопределенно долгопоказана 1- 2 неделине показанапоказана 3 - 4 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

показана неопределенно долго

Обоснование

У пациентов с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc, равной 2-м и более, антикоагулянтная терапии должна быть неопределённо долгой. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_u16pib[(1)]

Лечение

При часто рецидивирующих пароксизмах трепетания предсердий и неэффективности медикаментозной терапии следует направить больного на

Отметьте все подходящие варианты.

катетерную аблацию каватрикуспидального истмусакатетернуюаблацию легочных веноперацию «Лабиринт»катетернуюаблацию АВ-соединения и имплантацию кардиостимулятора

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

катетерную аблацию каватрикуспидального истмуса

Обоснование

При неэффективности антиаритмической терапии следует рассмотреть наиболее безопасный вариант оперативного лечения трепетания предсердий –катетерную аблацию каватрикуспидального истмуса. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_q4opcq[(1)]

Лечение

После проведения аблации рекомендовано ограничение физических нагрузок в течение +_____+ (в днях)

Отметьте все подходящие варианты.

2128147

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендованная длительность ограничения физических нагрузок составляет 7 дней. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016 г» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_djhk3[(1)]

Вариатив

Риск геморрагических осложнений по шкале _HAS-BLED_ составляет +_____+ балл (-а)

Отметьте все подходящие варианты.

1234

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

У пациента имеется только один предиктор, влияющий на риск геморрагических осложнений, — артериальная гипертензия. Риск геморрагических осложнений оценивается как низкий. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#table_p2[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование