Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 399

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на * одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое, * эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение, * тяжесть в правом подреберье, * отеки голеней и стоп, * слабость, повышенную утомляемость, * уменьшение объема выделяемой мочи.

Анамнез заболевания

В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Работал токарем. * С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил. * Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0	122
Гематокрит	35,0 - 47,0	42
Лейкоциты	4,00 - 9,00	8,6
Эритроциты	4,00 - 5,70	4,1
Тромбоциты	150,0 - 320,0	193
Ср.конц.гемоглобина	330 - 360	338
Лимфоциты	17,0 - 48,0	37
Моноциты	2,0 - 10,0	3
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	54
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1
Базофилы	0,0 - 1,0	0
СОЭ по Панченкову	2 - 20	12

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Белок общий	73	63-87 г/л
Креатинин	114	44-115 мкмоль/л
Мочевина	7,7	2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	412	120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий	6,2	3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПОНП	1,6	0,26-1,04 ммоль/л
ЛПНП	3,5	2,2-3,2 ммоль/л – общая норма + В группах очень высокого риска - менее 1,5 ммоль/л
ЛПВП	0,9	1,03-1,55 ммоль/л
Глюкоза	4,9	3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий	17,4	8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,7	2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды	0,9	менее 1,7 ммоль/л
АСТ	33	до 42 Ед/л
АЛТ	42	до 38 Ед/л
КФК	100	до 180 Ед/л
Калий	4,9	3,35-5,35 ммоль/л
Натрий	135	130-155 ммоль/л
Железо	14,7	9,0-31 мкмоль/л
Ферритин	80	12-128 мкг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография покоя

Эхокардиография

Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровиобщий анализ мокротыобщий анализ мочибиохимический анализ кровиопределение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактораопределение титра противострептококковых антител

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

экскреторная урографияэхокардиографияультразвуковая допплерография глубоких вен нижних конечностейэлектрокардиография покоябодиплетизмография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиография
электрокардиография покоя

Обоснование

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. Сочетанное: Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелого персистирующего течения, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Астматический статус 1 ст.Первичная дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Легочная гипертензия. Желудочковая экстрасистолия 2 ФК по Лауну. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Гипостатическая очаговая пневмония в нижних долях обоих легких.ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический фенотип, средней степени тяжести (II cтадия), обострение. Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Внебольничная очаговая полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%). Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/100 мм рт.ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН. Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы. В настоящее время основная причина обращения пациента за медицинской помощью – декомпенсация ХСН, что отражено в коде диагноза по МКБ-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4eca52[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/#paragraph_3si3e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]

Диагноз

С целью подтверждения диагноза ХСН больному целесообразно определение следующего биохимического показателя

Отметьте все подходящие варианты.

альдостеронагликозилированного гемоглобинамозгового натрийуретического пептида (МНУП)мочевой кислоты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мозгового натрийуретического пептида (МНУП)

Обоснование

Определение МНУП – альтернативный метод диагностик ХСН, используемый у больных с клиническим подозрением на ХСН, но при отсутствии у них грубых отклонений от нормы по данным ЭхоКГ. Нормальное содержание МНУП исключает диагноз СН и требует поиска внекардиальных причин имеющихся у больного симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Лечение

Для объективной оценки переносимости физических нагрузок, в том числе для уточнения ФК ХСН, а также для оценки эффективности проводимого лечения, больному показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

ортостатической пробыспирометрии в пробе с бронходилататоромрадиоизотопной вентрикулографии в пробе с нитроглицериномтеста 6-минутной ходьбы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

теста 6-минутной ходьбы

Обоснование

Для оценки переносимости физической нагрузки и прогноза у больных ХСН обычно используют тест 6-минутной ходьбы, а также ряд протоколов с велоэргометрией или тредмилом. Нормальная переносимость физической нагрузки позволяет исключить диагноз ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_o153jj[(1)]

Лечение

Препаратами «первой линии» в лечении больного, в клинической картине которого превалирует симптоматика ХСН, являются

Отметьте все подходящие варианты.

непрямые антикоагулянтыингибиторы АПФбета-адреноблокаторысердечные гликозиды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы АПФ

Обоснование

Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]

Лечение

Диетические рекомендации для данного больного должны включать

Отметьте все подходящие варианты.

ограничение потребления соли и жидкостиувеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета»)ограничение легкоусваиваемых углеводовувеличение доли белков животного происхождения (красное мясо, печень)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ограничение потребления соли и жидкости

Обоснование

При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kbloq6[(1)]

Лечение

Комбинированная терапия ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка у данного больного наряду с ингибиторами АПФ должна включать следующие группы препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

бета-адреноблокаторов, статинов, двух препаратов с антитромбоцитарной активностьюдиуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторовбета-адреномиметиков, ингаляционных глюкокортикостероидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторовблокаторов ангиотензиновых рецепторов, непрямых антикоагулянтов, пролонгированных нитратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с ХСН с низкой ФВ и рекомендуются для лечениякаждого пациента с СН с низкой ФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Вышеперечисленные лекарственные средствадолжны использоваться в сочетании с диуретикамиу пациентов с признаками перегрузки (застойных явлений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]

Лечение

В настоящее время противопоказанием к назначению бета-адреноблокаторов у данного больного является

Отметьте все подходящие варианты.

фибрилляция предсердийтяжелая декомпенсация ХСНартериальная гипертензияполная блокада левой ножки пучка Гиса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелая декомпенсация ХСН

Обоснование

Назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_6pghmb[(1)]

Лечение

Учитывая тяжесть декомпенсации ХСН больному в стационаре показана дегидратационная терапия, начинать которую следует с внутривенного введения

Отметьте все подходящие варианты.

тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон)тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид)ингибиторов карбоангидразы (диакарб)петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)

Обоснование

Петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_kam4ok[(1)] Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии сразу после госпитализации в стационар для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное введение фуросемида https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_33p2se[(2)]

Вариатив

У больного с декомпенсированной ХСН, получающего ингибитор АПФ, фуросемид и спиронолактон для мониторинга за развитием нежелательных побочных эффектов необходима динамическая оценка показателя

Отметьте все подходящие варианты.

гликозилированного гемоглобинапродолжительности коррегированного QTчастоты сердечных сокращенийСКФ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

СКФ

Обоснование

Блокаторы РААС могут часто вызывать снижение СКФ у пациентов с СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_8ea7ea[(1)]

Вариатив

При уменьшении явлений декомпенсации ХСН, но при сохраняющейся синусовой тахикардии данному пациенту со сниженной ФВ ЛЖ с целью уменьшения ЧСС противопоказано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

эналаприла и лизиноприлаверапамила и дилтиаземаметопролола и бисопрололаверошпирона и эплеренона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

верапамила и дилтиазема

Обоснование

Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил у пациентов с ХСН с низкой ФВ в связи с их отрицательным инотропным действием и риском декомпенсации ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_keljb6[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ИБС: постинфарктный кардиосклероз.Гипертоническая болезнь IIIст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз