Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 45 лет поступил в специализированное колопроктологическое отделение.
Жалобы
На выделение крови из заднего прохода после акта дефекации, выпадение внутренних узлов, не вправляющихся при помощи ручного пособия.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 5 лет. Впервые указанные жалобы появились после приема алкогольных напитков. Пациент лечился консервативно – без эффекта.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – грузчик.
Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд. в мин., АД-120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по области почек отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день, с примесью крови.
Осмотр перианальной области: язв, мацераций, расчесов нет. Анус сомкнут. Перианальный рефлекс сохранен. На 3, 7, 11 часах расположены увеличенные наружные геморроидальные узлы и выпавшие внутренние геморроидальные узлы.
При пальцевом исследовании тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные. На 3, 7, 11 часах пальпируются увеличенные внутренние геморроидальные узлы.
Результаты обследования
Колоноскопия
Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы.
Во всех отделах толстой кишки определяется кишечное содержимое, что затрудняет детальный осмотр.
Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична, тону кишки нормальный. Слизистая оболочка на доступных для осмотра участках слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.
Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
Печень не увеличена, толщина правой доли по средне-ключичной линии – 8.3 см, из-под края реберной дуги не выходит. Контур ровный, структура однородная, средней эхогенности. Портальная вена не расширена - 10 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Определяются 3 печеночные вены Д 6 мм.
Определяется полость желчного пузыря размером 75х18 мм, свободная от конкрементов, стенки не утолщены, 2 мм. Общий желчный проток не расширен, в просвете конкрементов нет, стенки не уплотнены.
Поджелудочная железа не увеличена за счет головки, толщина головки - 25 мм, тела-10 мм, хвоста - 17 мм. Контур ровный, структура диффузно-неоднородная, средней эхогенности, одинаковая с печеночной. Вирсунгов проток не расширен.
Осмотрена парааортальная зона, патологические образования и увеличенные л\у не визуализируются.
Селезенка не увеличена, площадью 42 кв.см, контур ровный, структура однородная. Селезеночная вена не расширена.
Почки расположены в типичном месте, при дыхании подвижны. Правая почка размером 10.6х5.7 см, контур ровный, ЧЛС не расширена, паренхима не истончена - 16 мм. Левая почка размером 11.3х5.3 см, контур ровный, ЧЛС не расширена, паренхима не истончена – 16 мм. Определяется кортико-медуллярная дифференцировка, пирамидки не расширены.
При исследовании органов малого таза определяется симметричный мочевой пузырь с ровными стенками, в полости его патологические образования не выявляются.
