Неонатология - кейс 54

Правильный ответ:

• определение уровня С-реактивного белка в крови
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением уровня кальция, фосфора, щелочной фосфатазы

Обоснование

С целью исключения инфекционно-воспалительного заболевания: остеомиелита бедра. Клиническая лабораторная диагностика. В 2 томах. Том 1. Национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Глава 4. Биохимические исследования. Стр. 175-267. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424674/?anchor=paragraph_djjli1#paragraph_djjli1[(1)]

Проводят рентгенологическое исследование, однако рентгенологические признаки появляются у детей раннего возраста лишь на 7-10-й день болезни. В ОАК выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях - лейкопению. Григорьев, К. И. Диагностика и лечение пациентов детского возраста : учебник / К. И. Григорьев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 560 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462768/?anchor=paragraph_b5kdd1#paragraph_b5kdd1[(1)]

С целью диагностики остеопении недоношенных. Снижение уровня сывороточного фосфора в сочетании с повышением концентрации ЩФ имеет высокую специфичность для диагноза остеопении недоношенных. Гипофосфатемия часто сопровождается гиперкальциемией и гиперкальциурией, свидетельствующих о недостаточном поступлении фосфора. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_et81rh#paragraph_et81rh[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография бедренных костей

Обоснование

Основным методом диагностики МБКН является рентгенография костей. Рентгенологические признаки остеопении появляются, когда минерализация снижается на 20–40%. Для МБКН характерны разрежение кости, расширение метафизарных ростовых пластинок, разрежение и неровность контуров зон предварительного обызвествления на концах метафизов, субпериостальные разрастания (рахитический периостоз), переломы. Рентгенологические признаки остеопении можно характеризовать в соответствии с классификацией W.W. Koo и соавт. (1982–1984) (рис. 68-1). • Стадия 1 - потеря плотности белой линии (зоны предварительного обызвествления) метафиза и истончение кортекса. • Стадия 2 - стадия 1 + "чашевидная" форма метафизов (расширение метафизов как в билатеральном, так и в проксимально-дистальном направлении), неровность и изъеденность контуров метафизов. • Стадия 3 - переломы на фоне вышеперечисленных признаков. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_ea2vo0#paragraph_ea2vo0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=list_item_839bdf#list_item_839bdf[(2)]

Правильный ответ:

• исследование уровня витамина D в крови

Обоснование

Поскольку на формирование костей негативно влияет недостаточная обеспеченность организма витамином D и метаболическая болезнь костей недоношенных может сопровождаться его дефицитом, рекомендуется исследование уровня 25(ОН)D в крови. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_u413ue#paragraph_u413ue[(1)]

Правильный ответ:

• Метаболическая болезнь костей недоношенных

Обоснование

У ребенка с факторами риска метаболической болезни костей недоношенных (глубокая недоношенность, очень низкая масса тела при рождении, длительное парентеральное питание) имеются: снижение уровня фосфора и повышение щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, рентгенологические признаки остеопении недоношенных, отсутствие маркеров инфекционного заболевания (остеомиелита бедра), что является диагностическими признаками остеопении недоношенных. Метаболическая болезнь костей недоношенных (МБКН) - метаболическое заболевание, характеризующееся изменениями костей вследствие дефицита минеральных веществ, главным образом фосфора и кальция, ассоциированные с недоношенностью. Этиология МБКН мультифакториальна. Наиболее часто МБКН развивается у детей с массой тела менее 1000 г и родившихся на сроке менее 28 нед. Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D. Изменения со стороны костной системы обычно развиваются между 2-м и 4-м месяцем жизни. Отмечаются рахитоподобные изменения костей: деформация черепа (долихоцефалия, выступающие лобные бугры, краниотабес), деформация грудной клетки с образованием гаррисоновой борозды, рахитические "четки", эпифизарные утолщения. В выраженных случаях возникают переломы костей. Наиболее часто встречаются переломы ребер, бедренной, лучевой, плечевой и локтевой костей. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_0l5cg0#paragraph_0l5cg0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_bs16rv#paragraph_bs16rv[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_j66b0j#paragraph_j66b0j[(3)]

Правильный ответ:

• грудное молоко с обогатителем

Обоснование

Раннее оптимальное для недоношенного ребенка энтеральное питание [применение обогащенного грудного молока (ОГМ) или специализированных питательных смесей для недоношенных]. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=list_item_jj2uq3#list_item_jj2uq3[(1)]

Правильный ответ:

• 1000-5000

Обоснование

Повышенные дозы витамина D (1000–5000 МЕ/сут) показаны при наличии синдрома холестаза. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_kn8op4#paragraph_kn8op4[(1)]

Правильный ответ:

• в фосфоре и кальции

Обоснование

Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_bs16rv#paragraph_bs16rv[(1)]

Правильный ответ:

• кальция и фосфора в моче

Обоснование

Дефицит поступления фосфора ведет к деминерализации костей, гиперкальциемии и гиперкальциурии, мышечной слабости, иммунодефициту, энергетической недостаточности и множественным нарушениям обмена. Исследование концентрации фосфора и кальция в крови и разовой утренней пробе мочи может помочь в диагностике дефицита этих электролитов у недоношенного ребенка. Рекомендуется проводить анализы мочи на содержание фосфора и кальция 1–2 раза в неделю для оценки динамики состояния кальций-фосфорного обмена. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_53lr7c#paragraph_53lr7c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_4np48b#paragraph_4np48b[(2)]

Правильный ответ:

• втяжение межреберий

Обоснование

Особенно это важно для детей с БЛД, поскольку умеренные респираторные нарушения; одышка, втяжение межреберий у них часто обусловлены именно остеопенией, а не патологией дыхательной системы. Неонатология : в 2 т. Т. 1. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 720 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478882/?anchor=paragraph_oedpjv#paragraph_oedpjv[(1)]

Правильный ответ:

• питание грудным молоком без обогатителя

Обоснование

Наибольшее количество случаев остеопении описано у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), у детей с ЭНМТ, находящихся на грудном вскармливании без обогатителей, и у тех недоношенных, которые вскармливались стандартной смесью для доношенных детей. Неонатология : в 2 т. Т. 1. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 720 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478882/?anchor=paragraph_3u9f1t#paragraph_3u9f1t[(1)]

Правильный ответ:

• грудное молоко с фортификатором

Обоснование

Обогащение грудного молока показано всем недоношенным детям с массой при рождении менее 1500 г до выписки из стационара. Раннее оптимальное для недоношенного ребенка энтеральное питание [применение обогащенного грудного молока (ОГМ) или специализированных питательных смесей для недоношенных]. Неонатология : в 2 т. Т. 1. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 720 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478882/?anchor=paragraph_ki24oo#paragraph_ki24oo[(1)] Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=list_item_jj2uq3#list_item_jj2uq3[(1)]

Правильный ответ:

• уровня витамина D в крови

Обоснование

Рутинное назначение препаратов витамина D детям с МБКН в дозе более 1000 МЕ/сут не рекомендовано, так как развитие МБКН в большей степени связано с дефицитом поступления кальция и фосфора, и у части недоношенных детей уровень 25(ОН)D в крови может быть нормальным. В то же время детям с признаками МБКН может рекомендоваться исследование 25(ОН)D в крови для индивидуального подбора дозы витамина D. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478295/?anchor=paragraph_2hlek7#paragraph_2hlek7[(1)]