Акушерское дело - кейс 125

Правильный ответ:

• на определение группы и Rh-фактора
• клинический

Обоснование

Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор). + Комментарий: Данное исследование проводится в связи с возможной гемотрансфузией при возникновении кровотечения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_45s6o9[(1)]

Рекомендован общий (клинический) анализ крови перед операцией и не позднее 72 часов после КС. + Комментарий: Определение уровня гемоглобина необходимо для выявления и лечения анемии, что способствует снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина во 2-3-м триместре составляет ≥105 г/л. Умеренно повышенный уровень лейкоцитов после КС при отсутствии клинической симптоматики гнойно-воспалительных осложнений обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_0m3cl3[(1)]

Правильный ответ:

• {nbsp}HCV
• {nbsp}HBsAg
• {nbsp}RW
• Ф-50

Обоснование

Рекомендовано определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности. + Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Нет доказательств, что плановое КС снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не рекомендовано без наличия других показаний. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_po48hg[(1)]

Рекомендовано определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности. Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса. Нет доказательств, что плановое КС снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не рекомендовано без наличия других показаний.Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_dp41qd[(1)]

Рекомендовано определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности. Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_472m2u[(1)]

Рекомендовано исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2{plus} Agp24) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности. + Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_7pc9lf[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) плода

Обоснование

Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода перед плановой операцией КС. + Комментарий: УЗИ плода проводится для определения вероятности расположения плаценты в разрезе матки при КС при предлежании и низком расположении плаценты по передней стенке, а также для диагностики предлежания сосудов плаценты, миомы матки больших размеров в области нижнего сегмента, определения размеров плода и некоторых аномалий развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.4. Инструментальные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_d03uqh[(1)]

Правильный ответ:

• Беременность 39 недель. Рубец на матке после 2-х кесаревых сечений. Крупный плод

Обоснование

Срок гестации 39 недель указан в условии ситуации. + Рубец на матке после 2-х кесаревых сечений и осложнённый акушерский анамнез обусловлены наличием в анамнезе трёх беременностей: одна, из которых завершилась искусственным прерыванием беременности, две последующие – родоразрешением путём операции кесарево сечение. + Крупный плод – предполагаемая масса плода 4200 г, определяется из произведения значений окружности живота и высоты стояния дна матки, подтверждается данными УЗИ. + Хронический пиелонефрит, ремиссия указан в условии анамнеза жизни. Критерии диагноза Нормальная беременность диагностируется при визуализации в полости матки одного эмбриона/плода с наличием сердцебиения без пороков развития при ультразвуковом исследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP288_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Нормальная беременность», 2023 г.]. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. Критерии установления диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP288_23/#paragraph_q17p2c[(1)]

Правильный ответ:

• путём планового кесарева сечения

Обоснование

Классификация неотложности КС + I категория – в экстренной форме- при угрозе жизни женщины или плода (должно проводиться настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения при нахождении пациентки в стационаре). + II категория – в неотложной форме– без явных признаков угрозы жизни, при наличии осложнений у матери или плода, которые требуют неотложного родоразрешения. + III категория – в плановой форме- время родоразрешения определяется в соответствии с оптимальным временем родоразрешения для женщины и плода. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний). 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#paragraph_08684v[(1)]

Правильный ответ:

• рубец на матке после 2-х кесаревых сечений

Обоснование

В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при следующих предшествующих операциях на матке: два и более КС; миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла). Комментарий: При наличии одного рубца на матке и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути возможно родоразрешение путем КС. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.1. Определение показаний к родоразрешению путем КС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_3kpo41[(1)]

Правильный ответ:

• крупный плод

Обоснование

В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при предполагаемых крупных размерах плода (≥ 4500 г). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.1. Определение показаний к родоразрешению путем КС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_mu372d[(1)]

Правильный ответ:

• анестезиолога-реаниматолога

Обоснование

Перед операцией КС рекомендована консультация врача-анестезиолога-реаниматолога для определения анестезиолого-операционного риска. Комментарий: Основная цель консультации врача-анестезиолога-реаниматолога - это осмотр пациентки с регистрацией физического статуса, выбора метода обезболивания, оценка риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и анафилаксии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 2. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.5. Иные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_3q0ee5[(1)]

Правильный ответ:

• 2-4

Обоснование

После родоразрешения путем КС рекомендовано удаление мочевого катетера после активизации пациентки, но не ранее, чем через 2-4 часа после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство. Комментарии: Как можно более раннее удаление мочевого катетера минимизирует риск катетер-ассоциированного инфицирования. Катетер должен быть удален после регресса спинального блока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.5. Ведение родильниц после КС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_md6ql9[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

После родоразрешения путем КС рекомендована ранняя активизация пациентки: через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Комментарии: Ранняя активизация позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.Противопоказаниями к ранней активизации являются: температура тела выше 38°C; тромбофлебит вен нижних конечностей; кровотечение; выраженный болевой синдром (визуально-аналоговая шкала (ВАШ) >50 мм). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.5. Ведение родильниц после КС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_v40gna[(1)]

Правильный ответ:

• 39-40

Обоснование

Плановое родоразрешение путем КС рекомендовано проводить в 39-40 недель беременности. Комментарии: Риск респираторных дыхательных нарушений выше у детей, рожденных путем КС до начала родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недель беременности. При сочетании некоторых показаний сроки родоразрешения могут быть изменены согласно клинической ситуации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.1. Определение показаний к родоразрешению путем КС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_44qolj[(1)]

Правильный ответ:

• антибактериальная

Обоснование

Перед родоразрешением путем КС рекомендована антибиотикопрофилактика. Комментарии: Исключение составляют беременные женщины низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных о наличии инфекционно-воспалительного процесса и других отягощающих факторов), которых возможно не проводить антибиотикопрофилактику.С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие пациентки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021. Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP639/#list_item_vvooqh[(1)]