Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 года обратилась в специализированную офтальмологическую клинику.
Жалобы
Резкое снижение зрения правого глаза, сопровождавшееся выраженными давящими болями в правой части головы, а также за глазным яблоком.
Анамнез заболевания
Зрение правого глаза резко снизилось 2 дня назад, утром, после приема ванны. Резкое снижение остроты зрения сопровождалось давящими болями в правой части головы и за глазом, выраженность слабостью и потливостью, а также гиперестезиями волосистой части головы. +
В течение 3-х недель до момента возникновения жалоб пациентка около 4-х раз отмечала эпизоды транзиторной монокулярной (справа) слепоты (amaurosis fugax). Помимо этого, за неделю до потери зрения пациентку стали беспокоить выраженные болевые ощущения при жевании. +
Ранее оба глаза видели одинаково. Операций и травм глаз не было. Использовала очки для чтения по возрасту, периодически закапывала искусственную слезу и тауфон. К офтальмологу не обращалась около 3 лет.
Анамнез жизни
•Наблюдается по поводу гипертонической болезни 2 стадии, в течение 12 лет. На постоянной основе принимает эналаприл 5 мг 1 раз в сутки. В течение последнего года в связи с гиперхолестеринемией регулярно принимает статины. Ежедневно измеряет уровень АД. Со слов пациентки АД стабильно, скачков АД не отмечала.
•Всегда отмечался избыточный вес. Однако в последний месяц пациентка резко похудела (на 15 кг), аппетит снизился. Появилась потливость, выраженная усталость (даже выполнение привычное домашней работы вызывало серьезные затруднения и требовало последующего длительного отдыха).
•Наследственность отягощена по сосудистой патологии: мать пациентки страдали гипертонической болезнью, скончалась скоропостижно в результате тромбоэмболии легочной артерии
•Аллергологический анамнез не отягощен;
•Привычные интоксикации отрицает: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
•Работала инженером на предприятии, профессиональных вредностей не имела. Около 10 лет на пенсии.
Объективный статус
OU: придаточный аппарат без особенностей, движения глазных яблок в полном объёме, положение глазных яблок правильное. При пальпаторном исследовании в области расположения височной артерии справа отмечается локальное уплотнение с болезненностью при пальпации, пульсация артерии не определяется. +
Пальпация симметричной области безболезненна, пульсация височной артерии определяется с трудом. +
При проведении биомикроскопии: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, равномерна, радужка дистрофична, в кортикальных слоях хрусталика определяются начальные помутнения, стекловидное тело прозрачно. Зрачковые фотореакции справа снижены, слева – сохранены. +
При офтальмоскопии: +
OD - диск зрительного нерва бледноват, отечный, границы стушеваны. На диске зрительного нерва и перифокально множественные геморрагии. Артерии сужены, вены неравномерно расширены, извиты. Фовеальный рефлекс отсутствует, визуализируются единичные ретинальные друзы; +
OS: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии незначительно сужены, вены незначительно расширены. +
OU: фовеальный рефлекс отсутствует, единичные друзы в макулярной области. +
На периферии сетчатки обоих глаз без патологии.
OD OS
Объективный статусОбъективный статус
Результаты обследования
Визометрия
Visus OD = 0,1 не корригирует Visus OS = 0,8 не корригирует
Периметрия
OD OS
ПериметрияПериметрия
OD – концентрическое сужение поля зрения, с преимущественным выпадением нижнего сегмента; +
OS – патологических изменений полей зрения не выявлено.
Биометрия
OD: ПЗО 23,54 мм, хрусталик 4,21 мм, глубина П К 3,11 мм +
OS: ПЗО 23,55 мм, хрусталик 4,25 мм, глубина П К 3,05 мм +
*Заключение*: данные биометрии OU в пределах нормальных значений.
Офтальмометрия
OD: 44,5D, ax 87град. / 44,0D, ax 177 град. OS: 44,3D, ax 79 град. / 43,9D, ax 169 град. +
*Заключение*: данные офтальмометрии OU в пределах нормальных значений.
Результаты обследования
Спектральная оптическая когерентная томография зрительного нерва и сетчатки
OD
Спектральная оптическая когерентная томография зрительного нерва и сетчатки
OS
Спектральная оптическая когерентная томография зрительного нерва и сетчатки
OD: отмечается увеличение площади диска зрительного нерва и перипапиллярной толщины слоя нервных волокон, а также резкое уменьшение объема экскавации диска зрительного нерва за счет его отека. В макулярной области единичные друзы. Толщина сетчатки в назальной и верхней перифовеальной областях увеличена за счет отека. +
OS – экскавация диска зрительного нерва физиологическая, не расширена. Толщина слоя нервных волокон сохранена. В макулярной области единичные друзы, толщина сетчатки в пределах нормальных показателей.
OD: при проведении исследования отмечается ярко выраженная (более 25 секунд) задержка хориоидальной циркуляции. Гиперфлюоресценция в заднем полюсе глаза в позднюю фазу исследования (30 минута). +
OS: при исследовании задержки хориоидальной циркуляции не отмечается, в позднюю фазу исследования зон гиперфлюоресценции в заднем полюсе глаза не выявлено.
Результаты обследования
Скорость оседания эритроцитов
При исследовании анализа крови отмечается увеличение СОЭ до 75 мм/ч +
Норма после 50 лет: 14-25 мм/ч
Уровень С-реактивного белка
Уровень С-реактивного белка составляет 14 мг/л (норма 1,00 -5,00 мг/л)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
периметрию
визометрию
Обоснование
На этапе постановки диагноза заболеваний зрительного нерва исследование поля зрения методом кинетической периметрии рекомендовано всем пациентам.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди – 31.1 Воспалительное заболевание зрительного пути – М. – 2019. – С. 663
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=list_item_552lgn#list_item_552lgn[(1)]
На этапе постановки диагноза заболеваний зрительного нерва и повторных обследований визометрия рекомендована всем пациентам.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, 31.1 Воспалительное заболевание зрительного пути – М. – 2019.- С.662
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=list_item_ff35qn#list_item_ff35qn[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спектральную оптическую когерентную томографию зрительного нерва и сетчатки
флюоресцентную ангиографию
Обоснование
Наибольшую ценность метод оптической когерентной томографии представляет в диагностике заболеваний заднего полюса глаза для выявления патологических изменений сетчатки и зрительного нерва.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 17 Оптическая когерентная томография глаза – М. – 2019. - с.143
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_6g2b6i#paragraph_6g2b6i[(1)]
Дополнительные инструментальные исследования: ФАГ +
К развитию ПИН могут привести многие причины: васкулиты, системные васкулопатии, заболевания крови, острая гипотензия, а также патология глаза. +
Васкулиты: гигантоклеточный височный артериит, узелковый периартериит, аллергические васкулиты, васкулиты вирусной этиологии, болезнь Бюргера, сифилис, радиационный некроз.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.663, 672
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_ofjd30#list_item_ofjd30[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
скорости оседания эритроцитов
уровня С-реактивного белка
Обоснование
Гигантоклеточный артериит +
Симптомы РП (глава 9) встречаются у 40-60% с ГКА. Диагноз ГКА следует предполагать у всех больных старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зрения, симптомами РП, выраженным увеличением СОЭ (табл. 8.5).
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е.Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_rba74d#paragraph_rba74d[(1)]
При ПИН выявляют следующие изменения при исследовании крови: +
в гемограмме - резкое увеличение СОЭ более 60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при гигантоклеточном артериите;
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.674
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_ofjd30#list_item_ofjd30[(1)]
Лабораторные исследования +
При ПИН выявляют следующие изменения при исследовании крови:
- в гемограмме - резкое увеличение СОЭ более 60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при гигантоклеточном артериите;
- в коагулограмме - изменение показателей свертывающей системы крови.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.674
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_ofjd30#list_item_ofjd30[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
височной артерии
Обоснование
Для подтверждения диагноза болезни Хортона проводится биопсия височной артерии. +
Таблица 8.5. Классификационные критерии ГКА
a| Критерий a| Характеристика
a| Возраст старше 50 лет a| Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет
a| Появление новых головных болей a| Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и/или локализации
a| Изменения височной артерии a| Болезненность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанные с атеросклерозом сонной артерии
a| Увеличение СОЭ a| СОЭ более 50 мм/ч
a| Изменения при биопсии височной артерии a| Васкулит с сужением просвета сосуда, повреждением интимы, диффузной воспалительной, преимущественно мононуклеарной инфильтрацией, наличием многоядерных гигантских клеток
a| Требуется наличие не менее трех из пяти признаков a|
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017 , Диагностика системных васкулитов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_8oe030#paragraph_8oe030[(1)]
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#tab9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
H 47.0 Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других рубриках (Передняя ишемическая нейропатия при гигантоклеточном артериите - болезнь Хортона)
Обоснование
Критерии диагноза:
- Резкое снижение зрения правого глаза в утренние часы, сопровождавшееся выраженными давящими болями в правой части головы, а также за глазным яблоком, выраженность слабостью и потливостью, а также гиперестезиями волосистой части головы
- односторонний процесс.
- данные анамнеза заболевания: эпизоды транзиторной монокулярной (справа) слепоты (amaurosis fugax), выраженные болевые ощущения при жевании.
-данные анамнеза жизни: астенизация, анорексия, выраженная потливость
- отягощенная наследственность по сосудистым заболеваниям
- данные осмотра: в области расположения височной артерии справа отмечается локальное уплотнение с болезненностью при пальпации, пульсация артерии не определяется.
- данные офтальмоскопии OD: диск зрительного нерва бледноват, отечный, границы стушеваны. На ДЗН и перифокально множественные геморрагии. Артерии сужены, вены неравномерно расширены, извиты
- данные периметрии OD: альтитудинальная (нижняя) гемианопсия;
- данные ангиографии с индоцианином зеленым OD: отмечается ярко выраженная задержка хориоидальной циркуляции с последующей гиперфлюоресценцией в заднем полюсе глаза в позднюю фазу исследования.
- данные лабораторных методов исследования: выраженное увеличение уровня СОЭ и С–реактивного белка, анемия
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.663, 674
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_ofjd30#list_item_ofjd30[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_ofjd30#list_item_ofjd30[(2)]
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Общие рекомендации по лечению системных васкулитов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_8oe030#paragraph_8oe030[(1)]
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#tab9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высоких доз глюкокортикоидов
Обоснование
Системный васкулит(СВ) крупных сосудов. +
Для индукции ремиссии при артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите (ГКА) применяют монотерапию глюкокортикоидами (ГК) , что позволяет достигать ремиссии и поддерживать ее (уровень доказательности С). +
Необходимо раннее назначение лечения, дозы и тактика терапии ГК те же, что и при лечении СВ мелких и средних сосудов. +
При тяжелом течении СВ крупных сосудов дозу ГК следует увеличивать до 60-80 мг/сут или применять внутривенные пульсовые введения метилпреднизолона с последующим переходом на прием ПРЕД внутрь по 20-30 мг/сут. Неотложное внутривенное пульсовое введение метилпреднизолона рекомендовано при поражении органа зрения, поскольку при раннем активном лечении возможно полное или частичное восстановление зрения. +
Больным ГКА не следует назначать ГК в альтернирующем режиме, поскольку это может повысить риск рецидива. Если в течение 6 мес на фоне приема ПРЕД по 2,5 мг/сут клинические проявления ГКА отсутствуют, лечение может быть прекращено (уровень доказательности D). +
В случае рецидива ГКА после отмены ГК, при отсутствии симптомов поражения органа зрения или нервной системы, могут быть эффективны редуцированные дозы ПРЕД (5-10 мг/сут).
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Общие рекомендации по лечению системных васкулитов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_p3345v#list_item_p3345v[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
скорости оседания эритроцитов
Обоснование
Передняя ишемическая нейропатия, связанная с васкулитом, требует системного назначения глюкокортикоидов (например, преднизолона). Начальная доза - 80 мг в сутки, в последующем дозу снижают и отменяют препарат под контролем СОЭ при нормализации показателя.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.677
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_74rchh#paragraph_74rchh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возникновения сосудистых нарушений на парном глазу
Обоснование
При передней ишемической нейропатии на фоне системных васкулитов необходимо системно применять глюкокортикоиды с целью предотвращения снижения остроты зрения на втором глазу и поражения других органов.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019 - С.677
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_us1ut5#list_item_us1ut5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эндокринологом
Обоснование
Лечение высокими дозами кортикостероидов должно быть обязательно согласовано с эндокринологом. +
Необходимо лечение основного заболевания, консультации других специалистов.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019.- С.677
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_cib5s7#list_item_cib5s7[(1)]
При проведении ангиографического исследования в острую фазу заболевания симптомом патогномоничным для болезни Хортона (гигантоклеточного артериита) является массивная гипофлюоресценция хориоидеи в перипапиллярной зоне и заднем полюсе глаза в связи с замедлением заполнения задних коротких цилиарных артерий.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 16 флюоресцентная ангиография глазного дна , стр.133-135
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=Интерпретация_16#Интерпретация_16[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неблагоприятный
Обоснование
Несмотря на проводимое лечение, прогноз для зрительных функций неблагоприятный и зависит от степени тяжести поражения сосудистой системы организма. Острота зрения у трети больных повышается на 0,1-0,2, у трети - не изменяется. Дефекты поля зрения остаются постоянными, хотя и уменьшаются. Нередко исчезает относительная скотома.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019.- С. 677
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_pqp8th#paragraph_pqp8th[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительный прием кортикостероидов
Обоснование
При передней ишемической нейропатии на фоне системных васкулитов необходимо системно применять глюкокортикоиды с целью предотвращения снижения остроты зрения на втором глазу и поражения других органов.
Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019.- С.677
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=list_item_us1ut5#list_item_us1ut5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
OD H 47.0 Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других рубриках (Передняя ишемическая нейропатия при гигантоклеточном артериите - болезнь Хортона)
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
