Акушерство и гинекология - кейс 280

Правильный ответ:

• общий анализ крови и шизоциты
• биохимический анализ крови

Обоснование

Определение количества тромбоцитов, щизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_44t9j3[(1)]

Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_mtjp13[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование печени

Обоснование

Уже с первых часов после родоразрешения развивается клиника острой печеночной недостаточности (тромбоцитопения, рост ACT, АЛТ, коагулопатия, кровотечение, шок, ОПН, ОРДС и т.д.), в основе которой лежит некроз печени (подкапсульная гематома). Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности в условиях многопрофильного ЛПУ с возможностью хирургического лечения. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве)

Правильный ответ:

• Тромботической микроангиопатии

Обоснование

Поскольку термин "HELLP-синдром" - собирательное понятие и его причины до конца не выяснены, тактика родоразрешения и интенсивной терапии строится в соответствии с тактикой при тяжелой преэклампсии (родоразрешение). В этом случае диагноз формулируется в соответствии с МКБ 10: "Тромботическая микроангиопатия (HELLP-синдром)" При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности для определения тактики лечения и прогноза первоочередной задачей является дифференциальная диагностика между аГУС, ТТП, КАФС, преэклампсией и особенно HELLP-синдромом. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_hifm44[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_eq46n3[(2)]

Правильный ответ:

• терапевта

Обоснование

Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_jljf9p[(1)]

Правильный ответ:

• заместительная почечная терапия

Обоснование

Развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче, анемия) уже в первые часы осложняется развитием ОПН и требует проведения заместительной почечной терапии. Противопоказано применение магния сульфата и инфузионной терапии. Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии ОПН в условиях многопрофильного ЛПУ. При сохранении или прогрессировании симптомов ТМА (тромбоцитопения и МАГА) в течение 48 часов следует как один из вероятных диагнозов рассматривать аГУС и проводить соответствующую терапию. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").

Правильный ответ:

• реанимации

Обоснование

Ведение пациентки с тяжелой преэклампсией/эклампсией и ее осложнениями должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 26) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_k24cte[(1)]

Правильный ответ:

• комплексная посиндромная интенсивная терапия

Обоснование

Требуется проведение комплексной посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности в условиях многопрофильного ЛПУ с возможностью хирургического лечения. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").

Правильный ответ:

• достижения количества тромбоцитов 70 000 в мкл

Обоснование

Проводится тромбопрофилактика НМГ при количестве тромбоцитов более 70 000 в мкл. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_188v1t[(1)]

Правильный ответ:

• очага инфекции и полиорганной недостаточности

Обоснование

Наличие очага инфекции и полиорганной недостаточности (острое изменение по шкале SOFA > 2 баллов) является необходимым условием для диагностики сепсиса (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").

Правильный ответ:

• атипичный гемолитико-уремический синдром

Обоснование

При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности для определения тактики лечения и прогноза первоочередной задачей является дифференциальная диагностика между аГУС, ТТП, КАФС, преэклампсией и особенно HELLP-синдромом. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_eq46n3[(1)]

Правильный ответ:

• исследования ADAMTS13

Обоснование

Дефицит ADAMTS-13 - активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13 позволяет исключить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, исследование антифосфолипидных антител позволит исключить катастрофический АФС, и только после исключения этих двух нозологий можно верифицировать атипичный гемолитико уремический синдром (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_73dhs8[(1)]

Правильный ответ:

• экулизумаба

Обоснование

Если у пациентки с установленным диагнозом HELLP-синдром своевременно начатая адекватная терапия не приводит к его регрессу в течение 48-72 часов, следует трансформировать диагноз в аГУС и начинать терапию экулизумабом. (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_bo81vq[(1)]