Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* неоформленный стул с примесью крови до 4-6 раз в сутки;
* повышение температуры тела до 37,5°С, с периодическими ознобами;
* общую слабость;
* похудание на 7 кг за последние 6 месяцев.
Анамнез заболевания
В течение последнего года пациент отметил изменение характера стула, который чаще всего был неоформленным. 6 месяцев назад впервые обнаружил незначительную примесь алой крови в кале. Гематохезия продолжалась в течение одной недели. Поскольку самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, за медицинской помощью в этот период времени он не обращался. Спустя 2 месяца вновь отметил появление крови в кале. Гематохезия носила постоянный и нарастающий характер, частота неоформленного стула до 4-6 раз в сутки. Появились эпизоды ночной дефекации. Стали беспокоить общая слабость и лихорадка до 37,5°С, похудел на 7 кг за последние 6 месяцев.
Обратился за консультацией к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
- рос и развивался соответственно возрасту;
- образование высшее, работает инженером;
- в анамнезе – хронический гастрит;
- семейное положение: женат, имеет двоих детей;
- наследственность: у отца 60 лет гипертоническая болезнь, у матери 57 лет сахарный диабет 2 типа;
- не курит, алкоголем не злоупотребляет;
- применение психоактивных веществ отрицает;
- питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, индекс массы тела - 21,4 кг/м2, t тела – 37,4°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 86 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 4-6 раз в сутки, с примесью крови.
Печень, по данным перкуссии и пальпации, – на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
исследование кала на токсины А и В _Clostridioides difficile_
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_l16152[(2)]
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В _Clostridioides difficile_ для исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колоноскопия с биопсией
Обоснование
Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики язвенного колита, однако специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность язвенного колита наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне язвенного колита требует обязательного исключения колоректального рака.
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт — разветвленность, разнонаправленность, уменьшение плотности и «укорочение», появление крипт разного диаметра, крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки, «неровная» поверхность последней во взятом биоптате, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6d9qjq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острое течение, дистальная форма, активность по Truelove II, индекс Мейо 8
Обоснование
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): с фульминантным началом; с постепенным началом.
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии): редко рецидивирующее (1 раз в год или реже); часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности.
Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует установить тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove–Witts, обычно применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_28du2t[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_eonjrp[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_btarf4[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab3[(5)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствием примеси крови в кале и императивных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
Обоснование
Ремиссией язвенного колита считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки. Клиническая ремиссия — отсутствие примеси крови в кале и императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_ledp4j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12
Обоснование
Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q7gpdu[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
воспалительный полипоз
Обоснование
Последствием высокой активности язвенного колита может стать воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_sa1j2t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5-аминосалициловую кислоту 4 гр
Обоснование
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение перорального месалазина в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 недель. В случае ответа терапия пролонгируется до 6–8 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_kl28kj[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6c2lsu[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
системных кортикостероидов в сочетании с азатиоприном
Обоснование
При отсутствии эффекта от 5-аминосалициловой кислоты показано назначение системных кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сут преднизолона в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг/сут или 6-меркаптопурином 1,5 мг/кг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pka25j[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_nu8uoo[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_3opbkp[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0, 2, 6
Обоснование
При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6-й неделях) в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг/сут или 6-меркаптопурином 1,5 мг/кг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pqdpej[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохранения активности заболевания при пероральном приеме кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизолона, на протяжении 2 недель
Обоснование
В случае среднетяжелой атаки гормональная резистентность определяется в случае сохранения активности заболевания при пероральном приеме кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизолона, на протяжении 2 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_sl7d5v[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов в течение 3 месяцев от начала лечения
Обоснование
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов в течение 3 месяцев от начала лечения или возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения кортикостероидами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q8gv17[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_092ir3[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колоректального рака
Обоснование
У пациентов с длительным анамнезом язвенного колита существенно повышен риск колоректального рака, что обуславливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии в эпителии слизистой оболочки толстой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_3h4t1q[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
