Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 65 лет токарь, доставлен в стационар бригадой скорой помощи.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, общая слабость, потливость.
Анамнез заболевания
В детском возрасте диагностирована бронхиальная астма, протекавшая без тяжелых обострений, базисной терапии не получал. Дважды перенес пневмонию в молодом возрасте, после чего стал беспокоить кашель с мокротой, неоднократно лечился по поводу бронхита. Около 10 лет стала беспокоить одышка при ходьбе, приступы удушья, возникали чаще в холодное время года при выходе на мороз. Лечился в стационаре год назад, после выписки постоянно получал симбикорт. Ухудшение самочувствия в течение месяца, связывает с перенесенной вирусной инфекцией – наросла одышка, участились приступы удушья, в том числе по ночам (2-3 раза в неделю), увеличилось количество мокроты слизисто-гнойного характера, беспокоит общая слабость, потливость. В течение трех дней многократно использовал беродуал из-за частого непроходящего удушья, мокрота стала плохо откашливаться. В связи с перечисленными жалобами вызвал бригаду скорой помощи, которой доставлен в стационар.
Анамнез жизни
* Рос и развивался, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, хронический холецистит, хронический панкреатит с редкими обострениями.
* Курил более 25 лет, около года не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции отрицает.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Наследственность отягощена: у брата бронхиальная астма.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое. Рост 168 см, вес 80 кг.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка эмфизематозная, расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, несколько ослаблено, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС 98 в мин., АД 145/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. SpO2 93% По САТ тесту у пациента 20 баллов, по шкале mMRC – 2 балла.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографияорганов грудной полости
Рентгенографияорганов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз
Пикфлоуметрия
ПСВ составляет 70% должной в вечернее время, утром отмечается снижение более, чем на 15%, что подтверждает наличие вариабельности ПСВ
Спирометрия с бронходилатационным тестом
показатель
Результат %
После ингаляции сальбутамола %
ФЖЕЛ
73
75
OФB1
52
55
ОФВ~1~/ФЖЕЛ
61
61
Проба с бронхолитиком– отрицательная
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ признаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мокроты
количество
Скудная
цвет
Желтый
консистенция
Вязкая
характер
Слизистая
примеси
Отсутствуют
лейкоциты
40-50 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
2 – 3 в поле зрения
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
не обнаружен
эластичные волокна
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Другие микроорганизмы
Нет
Кислотоустойчивые микобактерии
Отсутствуют
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
01.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
146,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
45,9
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
9,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
5,3
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
240,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
21
Моноциты, %
2,0 - 10,0
1,0
Нейтрофилы п/я, %
1 - 6
6
Нейтрофилы, сегм. %
47,00 - 72,00
68,0
Эозинофилы,%
0,0 - 5,0
4,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,0
СОЭ , мм/ч
2 - 20
22
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пикфлоуметрию
спирометрия с бронходилатационным тестом
рентгенография органов грудной полости
Обоснование
У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_57a8io[(1)]
При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_566ol5[(2)]
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_044mqq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_2snrj5[(2)]
Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_mhms53[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты
Обоснование
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса,эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_24vpv4[(1)]
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_7e286n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка), диффузный пневмосклероз, ОФВ1/ФЖЕЛ 61%, характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии,
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
Диагноз БА подтверждается данными анамнеза (диагноз установлен с детского возраста, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность), данными пикфлоуметрии – вариабельность ПСВ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
{nbsp}
В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT.
У пациента по шкале mMRC – 2 степень выраженности одышки, по CAT тесту 20 баллов, что позволило отнести его в группу В (низкий риск обострений, симптомы выражены).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_8m6fs3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелое
Обоснование
Тяжелое обострение диагностируется, если пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_2fvpne[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднетяжелое
Обоснование
Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям: усиление симптомов, показатель ПСВ, повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера, ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи.
Показатель ПСВ у пациента 70% (при обострении средней тяжести ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_0gsld5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии
Обоснование
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/index.html#paragraph_n04em[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционными β2-агонистами быстрого действия с использованием небулайзера
Обоснование
И при БА, и при ХОБЛ назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения.Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_feh68a[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_qqarpg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Обоснование
рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_l1l33j[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_8ci2tt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Обоснование
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционными глюкокортикостероидами
Обоснование
ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови.Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов.ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_oldo95[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа и пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год. Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
