Лечебное дело - кейс 545

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• определение уровня натрийуретических пептидов

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9vpetd[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени , риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 42%, III ФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)] В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(2)] Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]

Правильный ответ:

• признаки ГЛЖ

Обоснование

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия ST отрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемических изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_04kfm2[(1)]

Правильный ответ:

• валсартан+сакубитрил

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bcbsu2[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина/эмпаглифлозина с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mk9r9t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#3_1_2_4_Дапаглифлозин_эмпаглифлозин_ингибиторы_натрийзависимого_переносчика_глюкозы_2_го_типа[(2)]

Правильный ответ:

• 50; 2

Обоснование

Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартана+сакубитрила 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103 мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА), или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в день с медленным повышением дозы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jba3f9[(1)]

Правильный ответ:

• торасемид

Обоснование

Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_pj3mf8[(1)] Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_tje6o8[(2)] торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_fjdj75[(3)]

Правильный ответ:

• амлодипин

Обоснование

Назначение амлодипина{asterisk}{asterisk} может быть рекомендовано у пациентов с ХСН и АГ для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk}/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона и диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_ip522f[(1)] Назначение дилтиазема и верапамила не рекомендуется из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_qurl0n[(2)] Моксонидин не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ вследствие увеличения риска смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_27d5l4[(3)] Назначение альфа-адреноблокаторов не рекомендуется для снижения уровня АД пациентам с ХСНнФВ и АГ из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_lndmgr[(4)]

Правильный ответ:

• 120-130

Обоснование

Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_m35232[(1)] Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_g17ipc[(2)]

Правильный ответ:

• ШОКС

Обоснование

Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_rjlc5e[(1)]

Правильный ответ:

• брадикинина

Обоснование

Кашель как нежелательная лекарственная реакция (НЛР) может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы АПФ[2], и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический бронхит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/index.html#paragraph_ra80ik[(1)]