Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 50 лет, поступил в сопровождении врачебной бригады.
Жалобы
Не предъявляет ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Согласно имеющейся медицинской документации, около часа назад был сбит автобусом при переходе проезжей части. При осмотре бригадой скорой помощи – контакт с пациентом отсутствует. Пациент был интубирован, начата искусственная вентиляция лёгких. Доставлен в приёмное отделение.
Анамнез жизни
Данные отсутствуют.
Объективный статус
При осмотре в приёмном отделении:
Состояние тяжёлое. Искусственная вентиляция лёгких через оротрахеальную трубку, аускультативно дыхание жёсткое, проводится во все отделы лёгких. Сатурация кислорода в капиллярной крови при пульсоксиметрии – 98%. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Живот мягкий, не вздут, без реакции на пальпацию. Мочеиспускание по уретральному катетеру, макроскопически моча не изменена.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (8 баллов по ШКГ). Зрачки средней величины, равновеликие. Лицо симметрично, язык в полости рта по средней линии. Умеренно выраженная менингеальная симптоматика. Тетрапарез. Сухожильные рефлексы оживлены с обеих сторон. Симптом Бабинского слабо положителен справа. Тонус мышц не снижен.
Местный статус – поверхностные ссадины лобной и теменной области с обеих сторон.
{nbsp}
Множественные очаги ушиба головного мозга (в височных областях с обеих сторон, в левой лобной области (объём очагов 32, 28 и 16 см3) с трансформацией во внутримозговые гематомы, плоскостная субдуральная гематома левой лобной области; смещение срединных структур вправо на 7 мм; перелом чешуи височной кости справа с переходом на пирамиду; травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
Рентгенограмма органов грудной клетки
Усиление лёгочного рисунка в прикорневых отделах обоих лёгких
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий и биохимический анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография головы
рентгенограмма органов грудной клетки
Обоснование
Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_8636f7[(1)]
Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#list_item_4cb7cm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма; Множественные очаги ушиба головного мозга с трансформацией во внутримозговые гематомы (в височных областях с обеих сторон, в левой лобной области, в области подкорковых структур слева); Перелом чешуи височной кости справа с переходом на пирамиду; Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Обоснование
Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Поэтому формулировки диагноза… должны быть унифицированы. Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы, конкретизирующих общие характеристики ЧМТ, … указываются осложнения, … далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы …
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 1. Москва, Изд-во «Антидор», 1998. Глава 10, стр. 118-120.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение уровня сознания до 8 баллов по шкале комы Глазго
Обоснование
Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_iornlm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение двусторонней декомпрессивной краниэктомии с удалением внутримозговых гематом; пластикой твёрдой мозговой оболочки
Обоснование
При наличии поперечной дислокации рекомендовано выполнение односторонней декомпрессивной трепанации черепа со стороны патологического процесса, а при наличии аксиальной дислокации и признаков диффузного отека головного мозга – ДТЧ с 2 сторон. В случаях выраженной аксиальной дислокации, рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации с широкой пластикой ТМО даже при значениях ВЧД не превышающих 20 mm Hg
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#paragraph_1dvt07[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
объём очагов ушиба более 50 см3с дислокацией срединных структур более 5 мм
Обоснование
Пострадавшим с очагами ушибов большого объема (более 50 см3) с выраженным масс-эффектом, дислокационным синдромом (более 5 мм для поперечной дислокации и сдавлением базальных цистерн/третьего желудочка при аксиальной дислокации, а также при их сочетании), рефрактерной внутричерепной гипертензией, отрицательной динамикой в неврологическом статусе рекомендовано проведение хирургического вмешательства – удаление контузионных очагов, которую при необходимости дополняют декомпрессивной трепанацией черепа. Операцию желательно дополнить имплантацией датчика ВЧД. При отсутствии клинических признаков дислокации и вклинения и внутричерепной гипертензии, возможно консервативное лечение пострадавших с контузионными очагами
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#paragraph_q0t2l6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие очагов ушиба и субдуральной гематомы по данным компьютерной томографии
Обоснование
Вторичная ДТЧ эффективно снижает ВЧД, однако неясен вклад операции в общий исход заболевания. При определении показаний к вторичной ДТ помимо показателей ВЧД необходимо учитывать КТ данные и неврологический статус. ДТЧ снижает летальность, однако сопряжена с осложнениями и плохими исходами. Перед выполнением вторичной ДТ следует беседовать с родственниками о прогнозе заболевания, рисках, выгодах, альтернативе. После выполнения вторичной ДТ мониторинг ВЧД должен быть продолжен. После вторичной ДТ рекомендуется выполнить СКТ в первые 24 часа для оценки возможных осложнений, даже при хорошо контролируемом ВЧД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#paragraph_r6fcog[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнить трахеостомию
Обоснование
Рекомендовано выполнение трахеостомии для уменьшения частоты инфекционных осложнений при прогнозируемой продленной искусственной вентиляции легких [21, 24]. Раннее наложение трахеостомы (первые 5 суток после начала ИВЛ) может привести к снижению длительности проведения респираторной поддержки
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_5egu6k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
20
Обоснование
Коррекцию внутричерепного давления рекомендовано начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_gsdpis[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острая почечная недостаточность
Обоснование
Гиперосмолярные растворы (маннитол и гипертонический раствор хлорида натрия) рекомендованы для коррекции внутричерепной гипертензии. Противопоказанием для применения гиперосмолярных растворов ввиду опасности развития острой почечной недостаточности являются увеличение осмоляльности плазмы крови до 320 мОсм/кг и более и/или гипернатриемия до 160 ммоль/л и более.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_2l3l9c[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
измерение вентрикулярного давления (наружный вентрикулярный дренаж)
Обоснование
Мониторинг ВЧД осуществляют при помощи паренхиматозных или вентрикулярных датчиков. Измерение вентрикулярного давления является наиболее точным и надежным способом мониторинга ВЧД. Даная методика позволяет также удалять ликвор из желудочков мозга в лечебных целях. По возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления, системной гемодинамики, определения кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, проведения тканевого микродиализа
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#paragraph_qff5n9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
угнетения церебрального метаболизма и уменьшения мозгового кровотока
Обоснование
Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, приводит к уменьшению мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД. Используют режимы умеренной гипотермии (до 32—35°С).Охлаждение больного до необходимой температуры должно быть быстрым (в течение 30—60 мин), а согревание медленным (0,2—0,3°С в 1 ч). Охлаждение больного может сопровождаться серьезными осложнениями: гипокоагуляцией, повышением диуреза, электролитными расстройствами, нарушением увлажнения дыхательной смеси, инфекционными осложнениями. Возможные побочные эффекты гипотермии наиболее характерны при неконтролируемой и глубокой гипотермии (температура тела пациента менее 30°С).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#paragraph_h80prp[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма; Множественные очаги ушиба головного мозга с трансформацией во внутримозговые гематомы (в височных областях с обеих сторон, в левой лобной области, в области подкорковых структур слева); Перелом чешуи височной кости справа с переходом на пирамиду; Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
