Клиническая фармакология - кейс 158

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке К. 50 лет с диагнозом хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия. Требуется консультация клинического фармаколога для подбора тактики и объёма терапии.

Жалобы

на * одышку, возникающую в покое и усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, * сухой кашель, * чувство тяжести за грудиной, * отеки нижних конечностей (больше правой), * эпизоды кровохарканья.

Анамнез заболевания

Несколько лет назад установлен диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, проводилась терапия преднизолоном в дозе 120 мг с положительным эффектом. В дальнейшем отмечались рецидивы заболевания, в связи с чем назначалась терапия азатиоприном, выполнена спленэктомия. Пациентка постоянно находилась на учете у гематолога, достигнута стойкая ремиссия. Далее перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне правой средней мозговой артерии с хорошим восстановлением мозговых функций. Так же больная находилась на стационарном лечении по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), получала антикоагулянтную терапию варфарином в течение 6 мес., целевой уровень значений международного нормализованного отношения (МНО) достигался не всегда. В последствии внезапно появились и постепенно прогрессировали одышка, сухой кашель, в связи с чем пациентка обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительству. С учетом данных рентгенографии органов грудной клетки (выявлены очагово-инфильтративные изменения в нижних отделах правого легкого) был поставлен диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии, проводилась антибактериальная терапия с положительным клиническим эффектом, рентгенологический контроль не выполнялся. В дальнейшем отмечалось постепенное ухудшение состояния – нарастание одышки с возникновением ее эпизодов в покое, снижение толерантности к физическим нагрузкам. По скорой была госпитализирована в стационар. На основании лабораторных, инструментальных исследований установлен диагноз хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Образование среднее. * Профессиональные вредности отрицает. * Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние. * Семейное положение – замужем. Дочь 22 года, сын 18 лет. Здоровы. * Перенесенные заболевания – корь, ангина. * В 35 лет – надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу фибромы матки. * Хронический пиелонефрит. * Наследственность не отягощена. * Аллергоанамнез — димедрол, новокаин, пенициллиновый ряд антибиотиков (макуло-папулезная сыпь). * Вредные привычки – отрицает. * Гинекологический анамнез – беременностей 6, родов 2, абортов 4.

Объективный статус

При поступлении общее состояние тяжелое. Гиперстенический тип телосложения (масса тела – 106 кг, рост – 161 см). Кожные покровы бледные. Отеки голеней и стоп, больше справа. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы не прослушиваются. Частота дыхательных движений 24 в минуту (сатурация кислорода 89%). Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2-го тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 уд./мин. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.