Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина Б., 72 лет обратилась к радиотерапевту в связи с выявленным образованием в начальных отделах прямой кишки.
Жалобы
На общую слабость, периодически кровомазание из прямой кишки при дефекации
Анамнез заболевания
Длительно страдала хроническим наружным геморроем с редкими обострениями. Кровомазание из прямой кишки в течение 7 месяцев, прожилки крови в кале при натуживании в течение последних 3 месяцев. Обратилась к колопроктологу. Была выполнена ректороманоскопия, выявлено наличие полиповидного образования 1,5х1 см в анальном канале с мелкопапиллярной поверхностью, кровоточащее при контакте. Выполнена биопсия. Гист. № 2215-9- плоскоклеточный неороговевающий рак.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:аллергия на сульфаниламиды и антибиотики в виде поноса и кандидозного стоматита.В детстве:Ветряная оспа.Инфекционные заболевания:2017 - вирусная пневмония.1980 - сотрясение мозга.Перенесенные операции:1965- тонзиллэктомия, аденоидэктомия. 1972 - аппендэктомия. Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Злокачественные опухоли у родственников:Отец- рак желудка, бабушка по матери- рак желудка.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:Контактов с больными корью не имела.Профессиональные вредности отрицает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Рост – 175 см, вес- 82 кг. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 15 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Местно: Паховые области: справа паховые лимфоузлы не пальпируются, слева - пальпируются тестоватые лимфоузлы 2х1,5 см. Перианальная область не изменена. В анальном канале сразу за жомом по правой боковой стенке пальпируется экзофитное плотное образование до 1,5 см в Д, ограничено подвижное, малоболезненное, не кровоточит
Результаты обследования
SCC
SCC (цитокератин)- 6,3 нг/мл (норма-2,5 нг/мл)
СА-72-4
СА-72-4 - 3,8 Е/мл ( норма до 4 Е/мл)
Результаты обследования
МРТ органов малого таза с в/в контрастированием
На серии МР-томограмм органов малого таза отмечается нерезко выраженное неравномерное утолщение за счет отека задней полуокружности анального канала с переходом на ампулу прямой кишки общей протяжённостью до 5 см. В верхней трети на участке 0,9 см отмечается неровность внутреннего контура стенки. При внутривенном контрастном усилении Магневист 20.0 отмечается повышенное, однородное накопление парамагнетика указанной локализацией, с визуализацией неровного внутреннего контура с визуализацией объемного образования 25х20мм, интенсивно накапливающего контрастное вещество. Прилежащие отделы клетчатки тяжисты, на этом фоне определяется не менее 3 округлых лимфатических узлов диаметром 0,5 см.
Результаты обследования
Цито- или гистологическое исследование пунктата лимфоузла
Выполнена пункция пахового лимфоузла слева под УЗ−контролем с цитологическим исследованием пунктата. В цитограмме №4116-/19−2 − лимфоциты, эритроциты, единичные клетки с признаками атипии.
