Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 35 лет доставлена в приемное отделение многопрофильного стационара бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
На повышение температуры тела до 37,5-38,3оC днем и 38,5-39,0оC вечером и ночью, сопровождающееся ознобом и выраженной общей слабостью, профузными потами, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних 5-ти суток. Известно, что симптомы появились спустя две недели после родоразрешения путем Кесарева сечения (был установлен центральный катетер). Состояние расценивала как респираторную инфекцию, за медицинской помощью не обращалась. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) отмечала улучшение самочувствия и снижение температуры тела до 37,5оС максимум на несколько часов. В течение последних двух дней отметила прогрессирование слабости, ночной лихорадки и потливости, вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* профессия: флорист;
* перенесённые заболевания, операции: перелом коленной чашечки слева 1 год назад;
* наследственность: не отягощена;
* аллергоанамнез: не отягощен;
* вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Астенического телосложения, рост 1,75 м, вес 57 кг, индекс массы тела 18,3 кг/м2, t тела 37,6°C. Кожные покровы бледные с серым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, пастозность голеней. При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. ЧДД 17 в мин. По данным пальпации и перкуссии сердца: верхушечный толчок разлитой, смещен влево, левая граница относительной сердечной тупости выступает на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации определяется ослабление тонов сердца, во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается мягкий диастолический шум. Преимущественно в области верхушки выслушивается мягкий систолический шум. Пульс 115 уд/мин, ритмичный, ЧСС 118 уд/мин, АД – 90/70 мм.рт.ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Единица измерения | Норма |
|---|
| WBC | 29 | 10^9^/л | 4 -11 |
| RBC | 5,1 | 10^12^/л | 3,8-6,1 |
| HGB | 101 | г/л | 110-180 |
| HCT | 37 | % | 35-52 |
| MCV | 84 | FL | 80-99 |
| MCH | 28 | Нг | 27-38 |
| MCHC | 322 | г/л | 300-380 |
| PLT | 146 | 10^9^/л | 150-450 |
| Цветовой показатель | 0,8 | - | |
| СОЭ | 67 | мм/час | 1-20 |
С-реактивный белок
Результат: 78 мг/л
Референсные значения: 0 - 1 мг/л
Определение D-димера
| Наименование | Результат | Норма |
| D-Димер | 230 мкг/л | < 500 мкг/л |
Результаты инструментального метода обследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Полость левого желудочка: 5,6 см (N до 5,5 см). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 0,9 см; задняя стенка 0,9 см. Глобальная сократимость функции левого желудочка снижена, фракция выброса = 40 % (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция нарушена, Е/А= 1,9. Полость правого желудочка: 1,3. Толщина свободной стенки правого желудочка: 0,4 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 61 мл (не увеличен). Объем правого предсердия 37 мл. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: отмечается отрыв хорды передней створки митрального клапана, регургитация III степени; на свободных краях створок клапана определяются подвижные образования неправильной формы с рваными краями, средней эхогенности, размером 1,0х1,2 см и 0,7х0,9см, пролабирующие в выходной тракт левого желудочка в диастолу (вегетации). Аортальный клапан: регургитация до 0-I степени, Трикуспидальный клапан: трикуспидальная регургитация 0-I степени. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 74 см/с. Ствол легочной артерии 2,5 см. Систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. Отрыв хорды передней створки митрального клапана. Митральная регургитация III степени, Эхо-признаки вегетаций на клапане.
