Кардиология - кейс 301

Правильный ответ:

• общий анализ крови и СОЭ
• биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендовановыполнение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки количества эозинофилов и воспалительной реакции, исследование скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_trnc19[(1)]

Оценка функции печени и холестаза: АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин. Признаки поражения миокарда: КФК и МВ-КФК и тропонин I. Специфичных только для миокардита маркеров некроза нет. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина T или I в крови (исследование уровня тропонинов I, T в крови) [38], так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов, чем динамика уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК). Нормальный уровень тропонина T и I не исключает миокардит. Высокие уровни тропонина Т имеют также и негативное прогностическое значение [71,72,105]. В последние годы описаны новые маркеры повреждения миокарда, которые также возможно использовать в качестве дополнительных при диагностике миокардита: маркеры, связанные с деградацией экстрацеллюлярного матрикса [106], пентраксин 3, галектин 3, фактор дифференциации роста 15 [107]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ivtcc1[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию миокарда
• рентген органов грудной клетки
• электрокардиограмму
• эхокардиографию

Обоснование

Эндомиокардиальная биопсия миокарда соответствует уровню «золотого стандарта» диагностики миокардита [49]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_0l7sm8[(1)]

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки в качестве базового обследования. Результаты рентгенографии сердца и легких у большинства пациентов с миокардитом неспецифичны. В рамках комплексного обследования пациента с миокардитом рентгенография органов грудной клетки может выявить признаки кардиомегалии, венозного застоя в малом круге, перикардиального выпота или гидроторакса при наличии у пациентов выраженных нарушений сократительной функции миокарда [184]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_2nl2ot[(1)]

Рекомендовано выполнение рутинной регистрации ЭКГ (12 отведений) и 24-часовое мониторирование электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса [40,73,90,91,227]. Ширина комплекса QRS может использоваться в прогностической оценке [121]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_s4hvrm[(1)]

Рекомендовано при подозрении на миокардит проведение трансторакальной эхокардиографии. Оценка параметров ЭХО-КГ в динамике обязательна, так как позволяет оценить эффект от проводимой терапии [38,228]. Проведение ЭХО-КГ обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_jtgvtr[(1)]

Правильный ответ:

• Острый миокардит

Обоснование

Критерии диагноза: * Связь развития сердечной недостаточности с перенесенной инфекцией * Признаки очаговых изменений на ЭКГ * Морфологические признаки воспаления в миокарде Миокардит – это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т.ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_97naok[(1)]

Правильный ответ:

• Хроническая сердечная недостаточность

Обоснование

* Одышка при минимальной физической нагрузке. * Отеки нижних конечностей. * Признаки застоя по малому кругу кровообращения по данным рентгенографии органов грудной клетки. * Расширение тени сердца при рентгенографии грудной клетки, расширение камер сердца по данным Эхо-КГ, снижение ФВ левого желудочка. * Холестаз в рамках сердечной недостаточности, гепатомегалия. С учетом того, что миокардит следует подозревать во всех случаях необъясненной (рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину) недостаточности кровообращения, необъясненной тахикардии и аритмий, особенно желудочковых, необходимо обратить внимание на наличие у пациента: жалоб на одышку, сердцебиение, эпизоды потери сознания, повышенную утомляемость, пароксизмальную ночную одышку. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_j2d16u[(1)] Ключевым при проведении физикального осмотра является поиск признаков недостаточности кровообращения. Специфичных для миокардита признаков не существует, в ряде ситуаций данные физикального обследования не выявляют никаких патологических отклонений, в ряде ситуаций выявленные изменения имеют минимальный уровень. Примерно у трети пациентов проявления заболевания носят очевидный характер. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_gqtms8[(2)]

Правильный ответ:

• сердечной недостаточностью

Обоснование

* В рамках застойных явлений по большому кругу кровообращения развивается гепатомегалия (увеличение печени при физическом обследовании), признаки печеночно-клеточной недостаточности по данным б\х анализа крови, признаки холестаза. * Отсутствуют анамнестические данные влияния токсического фактора на развитие поражения печени, нет указания на наличие вирусных гепатитов в анамнезе * Пальпация брюшной полости(пальпация при патологии брюшной стенки): гепатомегалия возможна как проявление развивающейся тяжелой сердечной недостаточности. Асцит, как правило, присоединяется в тяжелых ситуациях при развитии рефрактерной к лечению сердечной недостаточности (это же относится и к развитию гидроторакса). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_l32if1[(1)]

Правильный ответ:

• ДНК вирусов

Обоснование

Рекомендовано проведение реакции ПЦР как в образцах ткани миокарда, так и в образцах периферической крови, с целью выявления ДНК вируса. Для проведения ПЦР необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и хранить при температуре минус 80°C. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_aagaub[(1)]

Правильный ответ:

• глюкокортикостероидов и азатиоприна

Обоснование

Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидами (H02AB) и/или иммунодепрессантами (LA04))) рекомендуется при доказанных аутоиммунных (вирус-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии [38]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_6htomq[(1)] В исследовании ESETCID (European Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease (мультицентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное) были сформированы 3 ветви: лечение преднизолоном{asterisk}{asterisk} и азатиоприном** вирус-негативной воспалительной кардиомиопатии у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45%; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_9r5q2h[(2)]

Правильный ответ:

• 1 мг/кг

Обоснование

Системные ГК показаны при высокой активности в случаях миокардита, внутрисосудистой коагулопатии или других угрожающих жизни проявлениях болезни назначают преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/день с последующим постепенным снижением дозы. Пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней подряд, с введением 1000 мг метилпреднизолона внутривенно, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, с последующим переходом на пероральный прием ГК в дозе 40-60 мг/сут (при высокой активности заболевания, полиорганном поражении). Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=list_item_tp1dgl#list_item_tp1dgl[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и диуретики

Обоснование

Лечение СН традиционное и включает иАПФ/БРА, β-адреноблока торы, диуретики, дигоксин. При наджелудочковых тахиаритмиях ограничиваются контролем ЧСС, при брадикардии с выраженными симптомами можно рассмотреть кардиостимуляцию. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_9kt881#paragraph_9kt881[(1)] Пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, в остром периоде миокардита, целесообразно проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХСН [184]. Базовыми, обязательными препаратами являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); антагонисты ангиотензина II (АРА) (лозартан**, валсартан, кандесартан) при непереносимости ингибиторов АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами – (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, АРНИ) может рассматриваться как стартовый препарат начальной терапии ХСН, как препарат выбора при переводе с ингибиторов АПФ при стабилизации состояния пациента с ХСН II-III ФК с систолическим АД более 100 мм рт. ст., как препарат, превосходящий клиническую эффективность ингибиторов АПФ в снижении риска смерти пациента с ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_jvj0d2[(1)]

Правильный ответ:

• проведение ИКД-терапии

Обоснование

Имплантация кардиостимулятора для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора показана при недостаточности кровообращения > II ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35% в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса и должна проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению ХСН [184]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_pqa5at[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендовано

Обоснование

Применение НПВПне рекомендованодля лечения миокардита, за исключением случаев острого миокардита в сочетании с сухим/экссудативным перикардитом: в этом случае может быть показано назначение НПВП (ибупрофен** per os 1200 мг/сутки на 2-4 недели) [185]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_e0nvrg[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Целесообразно ограничивать физические нагрузки во время острой фазы миокардита, по крайней мере 6 месяцев, у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_t044t2[(1)]