Скорая медицинская помощь - кейс 186

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Протокол обследования в СтОСМП (D, 4): * Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную. * Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование. * Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс. * Проводят термометрию. * Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза. * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_n320ri#paragraph_n320ri[(1)]

Протокол обследования в СтОСМП (D, 4): * Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную. * Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование. * Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс. * Проводят термометрию. * Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза. * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_n320ri#paragraph_n320ri[(1)]

Протокол обследования в СтОСМП (D, 4): * Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную. * Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование. * Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс. * Проводят термометрию. * Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза. * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_n320ri#paragraph_n320ri[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости
• компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
• рентгенография органов грудной клетки
• рентгенография органов брюшной полости

Обоснование

Протокол обследования в СтОСМП (D, 4) * … * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_n320ri#paragraph_n320ri[(1)]

Пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза в качестве метода выбора. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/#list_item_kkctlt[(1)]

Протокол обследования в СтОСМП (D, 4) * … * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_n320ri#paragraph_n320ri[(1)]

Протокол обследования в СтОСМП (D, 4) * … * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_n320ri#paragraph_n320ri[(1)]

Правильный ответ:

• Острая кишечная непроходимость

Обоснование

Диагноз устанавливается на основании единообразных для всех состояний данных: жалобы и данные клинического осмотра (вздутие живота, схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота), а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования (обзорная рентгенография; УЗИ брюшной полости; компьютерная томография брюшной полости. При этом, диагностические мероприятия универсальны, вне зависимости от заболевания, и сводятся к следующим основным этапам: исключению состояний, требующих немедленного оперативного вмешательства (странгуляция, перфорация, перитонит, и т.д.); дифференциальной диагностике механической и паралитической непроходимости; определению уровня и причины обструкции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/#paragraph_0s254u[(1)]

Правильный ответ:

• странгуляционная

Обоснование

Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости в СтОСМП: * быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия; * схваткообразные боли в животе; * задержка стула и газов; * неукротимая рвота; * наличие рубцов на передней брюшной стенке; * рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_g0j47q#paragraph_g0j47q[(1)]

Правильный ответ:

• Валя

Обоснование

Специфичные для ОКН симптомы: * Валя — относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь; * Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; * Склярова — выслушивание шума плеска над петлями кишечника; * Спасокукоцкого–Вильмса — шум падающей капли; * Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки; * Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса; * Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (≤500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы; * Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется постепенным * угасанием перистальтики (шум в начале, тишина в конце); * мертвая (могильная) тишина — отсутствие звуков перистальтики — зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся; * Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота; * Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_k645mj#paragraph_k645mj[(1)]

Правильный ответ:

• хирурга

Обоснование

В связи с быстрым ухудшением состояния больных с обструктивной кишечной непроходимостью необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=list_item_4md1hf#list_item_4md1hf[(1)]

Правильный ответ:

• декомпенсированная

Обоснование

Рабочей Группой по созданию клинических рекомендаций по лечению больных с ОКН опухолевой этиологии предложено разделять её в зависимости от степени компенсации [4]: * компенсированная ОКН: периодически возникающая задержка стула и затруднение отхождения газов; на обзорной рентгенограмме брюшной полости может выявляться пневматизация толстой кишки с единичными уровнями жидкости в ней; * субкомпенсированная ОКН: задержка стула и газов менее 3 суток, на обзорной рентгенограмме определяются пневматоз и чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними; отсутствуют признаки полиорганных дисфункций; эффективна консервативная терапия; * декомпенсированная ОКН: задержка стула и газов более 3 суток; рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости; рвота застойным содержимым; наличие органных дисфункций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/#paragraph_vin53d[(1)]

Правильный ответ:

• установка назогастрального зонда

Обоснование

Больным с ОКН, демонстрирующим симптомы гастростаза рекомендуется обеспечивать декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP462_24/#list_item_kbe8jo[(1)]

Правильный ответ:

• оперативному лечению после предоперационной подготовки

Обоснование

Показания к оперативному лечению острой механической кишечной непроходимости В целом оперативному лечению подлежит около 64% больных. Основные (общие) показания к хирургическому лечению механической ОКН следующие: * перитонит (основная причина смертности в 49%); * невозможность исключить инфаркт кишки (острую мезентериальную непроходимость); * декомпенсированная обструктивная кишечная непроходимость - каловая рвота, шум плеска, "немой живот"; * деструктивная (за исключением некоторых форм заворота сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей) кишечная непроходимость; * неэффективность консервативных мероприятий при компенсированной обструктивной непроходимости в течение 6 ч; * возобновление признаков кишечной непроходимости после определенного клинического эффекта - уменьшение болей, отхождение газов, стул после клизмы и др. (обычно в течение 2–3 сут). Неотложная абдоминальная хирургия / под общ.ред. С. В. Тарасенко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970479704/?anchor=paragraph_bhk9i7#paragraph_bhk9i7[(1)]

Правильный ответ:

• не более 2 часов

Обоснование

Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 ч после поступления больного. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=list_item_dn6vlo#list_item_dn6vlo[(1)]

Правильный ответ:

• оперативное вмешательство

Обоснование

При сохранении признаков ОКН в течение 24 часов от момента начала консервативной терапии при динамическом наблюдении рекомендуется принимать решение об оперативном вмешательстве. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP327/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP327/#list_item_cbea8d[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотикопрофилактики

Обоснование

Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендована антибиотикотерапия противомикробными препаратами системного действия широкого спектра, введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP327/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP327/#list_item_4ng26c[(1)]