Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Дерматовенерология - кейс 191

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 49 лет обратился к врачу-дерматовенерологу.

Жалобы

Предъявляет жалобы на боль и рези при мочеиспускании, скудные слизисто-гнойные выделения из уретры.

Анамнез заболевания

Болен в течение 3 дней. Указывает, что 10 дней назад имел гомосексуальные незащищенные контакты с малоизвестным необследованным мужчиной. Самостоятельно принимал доксициклин, без эффекта.

Анамнез жизни

Принадлежит к ЛГБТ сообществу. Курит в течение 5 лет по 15-20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, не женат. Постоянного полового партнера нет. Указывает на периодические незащищенные гомосексуальные половые контакты. В анамнезе сифилис в 2002 году, ВИЧ-инфекция.

Объективный статус

При объективном осмотре мужские половые органы развиты правильно, органы мошонки, половой член нормальных размеров, без аномалий развития, опухолевых образований. Слизистая оболочка полового члена чистая, бледно-розовая, специфических высыпных элементов нет. Наружная слизистая оболочка наружного отверстия уретры гиперемирована. Выделения из уретры скудные, слизисто-гнойные. При пальпации органы мошонки и половой член безболезненные. При осмотре перианальной области наблюдается незначительная гиперемия складок анального отверстия. В складках скудное гнойное отделяемое. При ректальном исследовании: стенки кишки эластичные, умеренно болезненные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой подвижные. Слизистая гиперемирована, со скудным гнойным отделяемым. Наблюдается ранимость слизистой. Сфинктер расслабляется при пальпации, наблюдается анальная инконтиненция. При пальпации предстательная железа безболезненная, плотно-эластичная, размером около 3 см.

Результаты обследования

Культуральное исследование на N. gonorrhoeae

*Микробиологическое исследование* *Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам* *Получен рост Neisseria gonorrhoeae*

Наименование	Результат
Benzylpenicillin	S
Cefixime	S
Cefotaxime	S
Ciprofloxacin	S
Tetracycline	R

{nbsp} S – чувствительный; I – промежуточная чувствительность; R – резистентный. *Локализация: урогенитальный тракт (отделяемое уретры).* *Комментарий:* Ofloxacin – S.

Полимеразная цепная реакция на N. gonorrhoeae

*ПЦР-диагностика инфекций*

Показатель	Результат
ДНК Neisseria gonorrhoeae, (качественно)	Обнаружено
ДНК Trichomonas vaginalis, (качественно)	Не обнаружено
ДНК Chlamydia trachomatis, (качественно)	Не обнаружено
ДНК Mycoplasma genitalium, (качественно)	Не обнаружено
ДНК Ureaplasma parvum, (качественно)	Не обнаружено
ДНК Ureaplasma urealiticum, (качественно)	Не обнаружено

Микроскопическое исследование материала из прямой кишки и уретры

*Бактериоскопическое исследование*

Бактериоскопия	U
Лейкоциты	20-40-80 в поле зрения
Эпителий	В небольшом количестве
Слизь	В большом количестве
Гонококки	Обнаружены гр – диплококки внутриклеточно и внеклеточно
Трихомонады	Не обнаружены
Грам + кокки	Не обнаружены
Грам – палочки	Не обнаружены
Грам + палочки	Не обнаружены
Грибы	Не обнаружены

{nbsp}

Показатель	Урогенитальный тракт
Эпителий	В небольшом количестве
Лейкоциты	50-60-70 в поле зрения
Слизь	В небольшом количестве
Трихомонады	Не обнаружено
Грам (+) диплококки	Не обнаружено
Грам (-) диплококки	Внутри- и внеклеточно
Грам (+) кокки	Не обнаружено
Грам (-) кокки	Не обнаружено
Грам (+) палочки	Не обнаружено
Грам (-) палочки	Не обнаружено
Грибы	Не обнаружено

Непрямая реакция иммунофлуоресценции

*Морфологическое заключение.* При проведении кРИФ с антителами к IgG, IgA, IgM в биоптате видимо непораженной кожи выявляется слабая очаговая гранулярная фиксация депозитов IgM вдоль дермо-эпидермальной границы, имеющая тенденцию к очаговому образованию линии. Значимой фиксации IgG, IgA не отмечается. *Заключение.* Убедительных признаков буллезных дерматозов (в том числе буллезного и рубцующего пемфигоида, дерматита Дюринга, IgA-дерматоза) не обнаружено, линейные гранулярные отложения IgM могут наблюдаться как при системной красной волчанке, так и в нормальной коже при солярном поражении, для уточнения диагноза рекомендовано гистологическое исследование свежесформированного патологического элемента, либо из зоны границы сохранной и измененной кожи (не из центра изъязвления).

Серологическая диагностика паразитарных заболеваний

Параметр	Результат (коэффициент позитивности)	Результат	Интерпретация
Антитела к описторхису (anti-Opisthorchis), IgG	0,30	Не обнаружено	≤ 0,85 - не обнаружено; + 0,86-1,00 - серая зона (погран. результат); + > 1,00 - обнаружено
Антитела к токсокаре (anti-Toxocara), IgG	0,10	Отрицательный	< 1,0 - отрицательный; + 1,0-4,4 - слабоположительный; + ≥ 4,4 и выше - положительный
Антитела к аскариде (anti-Ascaris lumbricoides), IgG	0,11	Не обнаружено	≤ 0,85 - не обнаружено; + 0,86-1,00 - серая зона (погран. результат); + > 1,00 - обнаружено
Anti-G.Lamblia (полуколичественное определение суммарных антител к возбудителю лямблиоза Giardia Lamblia)	1,87	ОБНАРУЖЕНО	≤ 0,85 - не обнаружено; + 0,86-1,00 - серая зона (погран. результат); + > 1,00 - обнаружено

Результаты обследования

Окраска по Граму

Окраска метиленовым синим

Вопросы по задаче

План обследования

Для верификации инфекционного агента, вызвавшего патологию в данной клинической ситуации, необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

серологическое исследование на герпетическую инфекциюсерологическую диагностику паразитарных заболеванийкультуральное исследование на N. gonorrhoeaeнепрямую реакцию иммунофлуоресценцииполимеразную цепную реакцию на N. gonorrhoeaeмикроскопическое исследование материала из прямой кишки и уретры

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

культуральное исследование на N. gonorrhoeae
полимеразную цепную реакцию на N. gonorrhoeae
микроскопическое исследование материала из прямой кишки и уретры

Обоснование

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

Рекомендуется верификация диагноза гонококковой инфекции на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++) Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность – 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. *Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++) *Комментарии: *Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90-100%, специфичность – 90-100%. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, не рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4, 10, 37]. *Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++) *Комментарии:* Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45-64%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

План обследования

В данной клинической ситуации для выявления грамотрицательных диплококков в микроскопическом исследовании проводится окраска

Отметьте все подходящие варианты.

по Цилю – Нильсенупо Романовскому – Гимземетиленовым синимпо Папаниколаупо Граму

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метиленовым синим
по Граму

Обоснование

Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. *Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++) *Комментарии:* Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90-100%, специфичность – 90-100%. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, не рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4, 10, 37]. *Уровень убедительности рекомендаций B* (уровень достоверности доказательств – 2++) *Комментарии:* Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45-64%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

Диагноз

В данном клиническом случае можно верифицировать диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Урогенитальный хламидиозРак прямой кишкиХолера неуточненнаяГонококковая инфекция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гонококковая инфекция

Обоснование

При лабораторном исследовании соскоба слизистой оболочки уретры и прямой кишки выявлены грамотрицательные диплококки. Рекомендуется верификация диагноза гонококковой инфекции на основании результатов лабораторного исследования. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

Диагноз

К анамнестическим данным, позволяющим предположить диагноз в данной клинической ситуации, относят

Отметьте все подходящие варианты.

применение доксициклинаданные лабораторного исследования партнерасопутствующую ВИЧ-инфекциюналичие гомосексуальных контактов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

данные лабораторного исследования партнера

Обоснование

Рекомендуется верификация диагноза гонококковой инфекции на основании результатов лабораторных исследований. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

Лечение

Целью лечения в данной клинической ситуации является эрадикация микроорганизма Neisseria

Отметьте все подходящие варианты.

perflavamucosagonorrhoeaesubflava

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

gonorrhoeae

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#doc_criteria[(1)] Достигнута эрадикация N. gonorrhoeae. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#doc_criteria[(2)]

Лечение

Лечение гонококковой инфекции у данного пациента проводится препаратом

Отметьте все подходящие варианты.

клиндамицинметронидазолдоксициклинцефтриаксон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефтриаксон

Обоснование

Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области назначать один из следующих антибактериальных препаратов: цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#3_1_консервативное_лечение[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза цефтриаксона в данном клиническом случае составляет +______+ мг внутримышечно однократно

Отметьте все подходящие варианты.

900500100250

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Лечение

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции у данного пациента назначить перорально

Отметьте все подходящие варианты.

цефиксимпенициллинтетрациклинорнидазол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефиксим

Обоснование

Цефиксим 400 мг перорально однократно. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#3_1_консервативное_лечение[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез назначить цефтриаксон внутримышечно или внутривенно по схеме

Отметьте все подходящие варианты.

1,0 г каждые 24 часа в течение 14 дней250 мг каждые 12 часов в течение 14 дней500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней1,0 г каждые 8 часов в течение 7 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1,0 г каждые 24 часа в течение 14 дней

Обоснование

1,0 г каждые 24 часа в течение 14 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#3_1_консервативное_лечение[(1)]

Лечение

При осложненной форме гонококковой инфекции через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме

Отметьте все подходящие варианты.

орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 днейметронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 днейцефтибутен 400 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10 днейцефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней

Обоснование

Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме: цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии – 14 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#3_1_%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации установление излеченности гонококковой инфекции на основании культурального метода и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через +______+ дней после окончания лечения

Отметьте все подходящие варианты.

147530

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Установление излеченности гонококковой инфекции на основании культурального метода и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#doc_5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#doc_5[(2)]

Лечение

В данной клинической ситуации установление излеченности гонококковой инфекции на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) проводится не ранее, чем через +_____+ после окончания лечения

Отметьте все подходящие варианты.

2 недели2 месяца1 месяц1 неделю

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 месяц

Обоснование

Установление излеченности гонококковой инфекции на основании культурального метода и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#doc_5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_854/index.html#doc_5[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гонококковая инфекция

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Гонококковая инфекция