Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 318

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родильница Ф., 40 лет, вторые оперативные роды на сроке 39 недель беременности в плановом порядке. Послеродовое отделение, третьи сутки. Родильница предъявляет жалобы.

Жалобы

На боль внизу области живота, повышение температуры тела, озноб

Анамнез заболевания

Беременность вторая, роды вторые. Первые роды три года назад, путем операции кесарева сечения в связи с упорной слабостью родовой деятельности. Во время второй беременности отмечен рост миоматозных узлов, максимальным диаметром до 8 см, расположенных интерстициально субсерозно на передней стенке матки слева. На сроке 39 недель планово проведена операция кесарева сечения в комбинации с миомэктомией и перевязкой маточных труб (по желанию женщины). Кровопотеря составила 900 мл. Продолжительность хирургического вмешательства 68 минут. Проведена антибиотикопрофилактика амоксиклавом 1,2 г однократно.

Анамнез жизни

* Множественная миома матки; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имела; * аллергических реакций нет; * у отца инфаркт миокарда в возрасте 61 года, мать здорова.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 180 см, масса тела 76 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 120/75 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38,2°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Высота стояния дна матки 14 см. Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Лейкоциты	15.54	10^9^/L	6,02 - 14,61
Эритроциты	3.67	10^12^/L	3,27 - 4,63
Гемоглобин	86	g/L	110 - 139
Гематокрит	0.28	L/L	0,295 - 0,395
Средний объем эритроцитов	76.3	fL	78 - 100
Тромбоциты	350	10^9^/L	118 - 340
Тромбокрит	0.40	%	0,1 - 0,4
Нейтрофилы (отн)	85.9	%	55,4 - 79,3
Лимфоциты (отн)	11.0	%	12,5 - 30,2
Моноциты (отн)	2.9	%	5,34 - 13,4
Эозинофилы (отн)	0.1	%	0 - 5
Базофилы (отн)	0.1	%	0 - 1
Нейтрофилы (абс)	18.07	10^9^/L	3,34 - 11,58
Лимфоциты (абс)	0.75	10^9^/L	0,75 - 4,41
Моноциты (абс)	0.56	10^9^/L	0,3 - 1,74
Эозинофилы (абс)	0.01	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс)	0.02	10^9^/L	0 - 0,15

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Общий белок	51,4	г/л	55,8 - 71,2
Глюкоза	4.7	ммоль/л	3,9 - 5
Мочевина	3.0	ммоль/л	1,3 - 4,8
Креатинин	78.6	мкмоль/л	36 - 84,9
Билирубин общий	19.3	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	5.1	мкмоль/л	0 - 5,5
Альбумин	28.4	г/л	25,1 - 36,8
С-реактивный белок	176.80	мг/л	0 - 5

Гемостазиограмма

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Протромбиновая активность по Квику	120	%	80 - 120
МНО	0,91		0,8 - 1,2
АЧТВ	28,4	сек	20 - 40
D-dimer	1800	мкг/л	10 - 550
Фибриноген	6,9	г\л	1,7 – 3,7

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Цвет	Светло-желтая	-	-
PH	6.0	-	5 - 7
Отн. плотность	1.015	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-	mg/dl	(не обнаружено)
Белок	0,1	mg/dl	<20
Билирубин	-	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилиноиды	-	mg/dl	NORMAL
Эритроциты	-	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновые тела	-	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	(не обнаружено)

Прокальцитониновый тест

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Прокальцитонин	0,3	нг/мл	0 - 0,5

Анализ мочи по Нечипоренко

Показатель	Значение	Норма
Лейкоциты	3000	до 4000
Эритроциты	500	до 1000
Реакция мочи	слабо кислая
Бактерии	не обнаружены	не обнаружены
Цилиндры	не обнаружены	не обнаружены

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Тело матки размерами 14,6 х 7,7 х 13,4 см.Полость матки расширена до 1,5 см на всем протяжении (за счет сгустков крови). На передней стенке матки визуализируется шов после миомэктомии, без особенностей. Область послеоперационного шва без особенностей. Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. По задней стенке определяется интерстициальный м/узел диаметром 2,2 см.

Результаты обследования

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

Состояние после операции Кесарева сечения. Матка увеличена в объёме. Форма матки не изменена, передняя стенка матки деформирована, с признаками послеоперационных изменений. Размеры матки: продольный размер – 14,0 см, поперечный – 11,9 см, передне-задний – 6,5 см. Стенки матки неравномерной толщины, сосуды полнокровны. Зональная дифференциация матки соответствует послеродовому периоду, миометрий неоднородной структуры, с зонами повышенного МР-сигнала, сосуды миометрия полнокровны. Полость матки неравномерной ширины, прослеживается фрагментарно, шириной до: в верхней трети до 2,0 см с жидкостным, белковым содержимым, в нижней трети в области нижнего сегмента - 2,2 см, с наличием сгустка. В полости матки, в рубцовой нише определяется неоднородное содержимое, с признаками наличия продуктов биодеградации гемоглобина. Структура плацентарной площадки по задней стенке матки неоднородна, контуры неровные. По передней стенке в проекции нижнего маточного сегмента определяется послеоперационный рубец после Кесарева сечения с неровными контурами, неоднородной структуры. По передней стенке в верхней трети слева определяется послеоперационный рубец после миомэктомии, контуры неровные, структура неоднородная. По задней стенке определяется интерстициальный м/узел диаметром 2,2 см. Признаков нарушения целостности не отмечено. Свободная жидкость в полости таза не определяется.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мочигемостазиограммапрокальцитониновый тестбиохимический анализ кровианализ мочи по Нечипоренкообщий анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мочи
гемостазиограмма
прокальцитониновый тест
биохимический анализ крови
общий анализ крови

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_4aau7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

диагностическая лапароскопия с бактериальным посевом содержимого брюшной полостиультразвуковое исследование молочных железультразвуковое исследование органов малого тазарентгенконтрастная внутривенная экскреторная урографияультразвуковое исследование мочевыделительной системымагнитно-резонансная томография органов малого таза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов малого таза

Обоснование

С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (70-80% всех эндометритов) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный, встречается в 20-30% случаев эндометрита после кесарева сечения. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_r91hg[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является: Третьи сутки после вторых оперативных родов, миомэктомии без вскрытия полости матки, перевязки маточных труб, анемия средней степени и

Отметьте все подходящие варианты.

Послеродовый эндометритОстрый гангренозный аппендицитДвусторонний острый сальпингоофоритОстрая инфекция мочевыводящих путей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Послеродовый эндометрит

Обоснование

Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_tvb9e[(1)] Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ffg06[(2)] Критерии диагноза анемии – снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови (менее 110 г/л), снижение ферритина сыворотки ( менее 30 мг/дл) Клинические рекомендации. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. 2014 г. С. 10 https://library.mededtech.ru/rest/documents/krove_tex_2014_3/[Клинические рекомендации (протокол лечения). Кровесберегающие технологии в акушерской практике (Утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/krove_tex_2014_3/#paragraph_l86r6f[(1)]

Диагноз

С целью уточнения диагноза необходимо провести пациентке бактериологический посев лохий и

Отметьте все подходящие варианты.

маммографию в динамике, ультразвуковое исследование молочных железультразвуковое допплерографическое исследование сосудов органов малого таза и вен нижних конечностеймагнитно-резонансную томографию органов малого тазакомпьютерную томографию органов малого таза и брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансную томографию органов малого таза

Обоснование

Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_g29ip[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_1q709[(2)]

Лечение

В отношении данной пациентки основные лечебные мероприятия состоят из

Отметьте все подходящие варианты.

общего воздействия ( антибактериальная терапия) и санации полости маткиинфузионной и утеротонической терапиидиагностической лапароскопиигемосорбции и плазмафереза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общего воздействия ( антибактериальная терапия) и санации полости матки

Обоснование

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ucerl[(1)]

Лечение

В качестве антибактериальной терапии у данной пациентки при эндометрите будут применяться

Отметьте все подходящие варианты.

карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем, эртапенем, дорипенем)цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефуроксим)макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин)ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обоснование

Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30]. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_cv2ei[(1)]

Лечение

Следующим шагом в составе комплексной терапии является проведение

Отметьте все подходящие варианты.

лапароскопиивакуум-аспирациигистероскопиирелапаротомии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

вакуум-аспирации

Обоснование

Лечение

При отсутствии клинических признаков улучшения состояния в течении 48-72 часов и отсутствии признаков острой хирургической патологии необходимо произвести

Отметьте все подходящие варианты.

диагностическую лапароскопию с установкой проточно-дренажной системырентгенографию легких в прямой и боковой проекцияхэкстренное удаление матки с придаткамисмену антибактериальной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

смену антибактериальной терапии

Обоснование

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Для монотерапии тяжелых форм эндометрита можно использовать так же цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим). При проведении комбинированной антибактериальной терапии эндометрита возможны различные сочетания препаратов Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_33r6u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_mpho4[(2)]

Лечение

На фоне продолжающегося лечения у пациентки отсутствует положительная динамика. При микробиологическом исследовании лохий обнаружен Enterobacter cloacae в титре 1,0E+08 KOE, резистентный к защищенным пенициллинам, чувствительный к цефалоспоринам III-IV поколения. В данном случае целесообразно произвести замену антибактериального препарата на

Отметьте все подходящие варианты.

цефепимципрофлоксацинцефазолинцефуроксим

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефепим

Обоснование

Цефепим является цефалоспорином III-IV поколения. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ro9p4[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику эндометрита следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

разрывом кисты яичника, некрозом миоматозного узлаострой задержкой мочи, дивертикулитомом сигмовиной кишкиинфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритомущемлением паховой грыжи, кишечной непроходимостью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Обоснование

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_ooitb[(1)]

Вариатив

К факторам риска развития послеродового эндометрита относятся

Отметьте все подходящие варианты.

влагалищное исследование в родах один раз в час, амниотомия, непрерывный кардиомониторный контрольдлительный безводный промежуток, срочное оперативное родоразрешение, ручное обследование маткиплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, нарушения маточно-плодового кровотокаплановое оперативное родоразрешение, роды через естественные родовые пути двойней, ручное пособие при тазовом предлежании

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительный безводный промежуток, срочное оперативное родоразрешение, ручное обследование матки

Обоснование

Факторы риска развития послеродовой инфекции: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_s2nit[(1)]

Вариатив

К факторам риска развития послеродового эндометрита у данной пациентки относится

Отметьте все подходящие варианты.

увеличение объема оперативного вмешательства, длительность операции, анемияэкстрагенитальная патология, отягощенный семейный анамнез (инфаркт у отца)перевязка маточных труб, возраст пациентки > 35 летотсутствие антибиотикопрофилактики, рубец на матке

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличение объема оперативного вмешательства, длительность операции, анемия

Обоснование

При увеличении объема медицинского вмешательства повышается риск развития инфекционных осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ffg06[(1)] Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - 656 c

Показать разбор решения

Диагноз

Третьи сутки после вторых оперативных родов, миомэктомии без вскрытия полости матки, перевязки маточных труб, анемия средней степени и Послеродовый эндометрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Третьи сутки после вторых оперативных родов, миомэктомии без вскрытия полости матки, перевязки маточных труб, анемия средней степени и Послеродовый эндометрит