Скорая медицинская помощь - кейс 220

Правильный ответ:

• определение уровня глюкозы в крови
• токсикологическое исследование

Обоснование

Для дифференциальной диагностики отравления алкоголем и другими токсикантами, вызывающими нарушение сознания, рекомендовано определение уровня глюкозы в крови, определение КОС, с целью оценки состояния гомеостаза и опосредованного выявления отравления метанолом и этиленгликолем, для которых характерно развитие декомпенсированного метаболического ацидоза. Клинико-биохимическая диагностика проводится по общепринятому алгоритму, т.е. в обязательном порядке выполняются общий (клинический) анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительноти пребывания пациента в стационаре. Помимо этого выделяются методы, которые можно охарактеризовать как «специфичные» для данной патологии и проводимые с целью диагностики и оценки тяжести отравления https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_cdh76i[(1)]

Из современных экспресс-методов качественного и количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография (ГЖХ) с использованием пламенно-ионизационного детектора или детектора по теплопроводности, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования и позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (алифатические спирты (С1-С5), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры) https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_1rg9ga[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ

Обоснование

ЭКГ является скрининговым методом исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_ved08j[(1)] Изменения ЭКГ, характерные для острой алкогольной интоксикации, проявляются депрессией сегментаST, отрицательными зубцамиТ, экстрасистолией. При органическом поражении сердца алкогольной этиологии возможны стойкие нарушения ритма и проводимости. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=list_item_uribfn#list_item_uribfn[(1)]

Правильный ответ:

• Острое отравление этанолом, кома

Обоснование

На основании клинических данных (пациент без сознания, 8-9 баллов по шкале ком Глазго, лабораторно-инструментальных обследований (ЭКГ, уровень этанола в крови), установлен диагноз острое отравление этанолом, кома. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_mkaqp6[(1)] Нарушение дыхания по центральному типу возникает только при глубокой алкогольной коме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_15hhvm[(2)]

Правильный ответ:

• палаты интенсивной терапии

Обоснование

Учитывая высокий уровень настороженности к последствиям этого воздействия, пациентов этой возрастной группы рекомендовано госпитализировать в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии даже при уровне этанола в крови, соответствующем средней тяжести отравления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_gnlkv0[(1)]

Правильный ответ:

• искусственной вентиляции легких

Обоснование

При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_m8pios[(1)]

Правильный ответ:

• преднизолона

Обоснование

При стойкой гипотонии показано введение 60–100 мг преднизолона внутривенно капельно на растворе глюкозы https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_g5dfe3[(1)]

Правильный ответ:

• 1 мл/кг/ч

Обоснование

Мониторинг функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза. Диурез в пределах нормы (более 0.5 мл\кг\ч свидетельствует об адекватной почечной перфузии. Критериями адекватности инфузионной терапии являются: * восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5–1,0 мл/ (кг×ч) (D, 4); * ЦВД — 6–8 мм рт.ст.; * АДср — более 70 мм рт.ст.; * ScvO2 —более 65%. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=paragraph_d1dq6n#paragraph_d1dq6n[(1)]

Правильный ответ:

• нарушение внешнего дыхания

Обоснование

Нарушения внешнего дыхания - основная причина смерти на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи. Могут возникать обтурационно-аспирационные нарушения (западение языка, гиперсаливация и бронхорея, аспирация рвотных масс), стридорозное дыхание, тахипноэ, акроцианоз, набухание шейных вен; возможны влажные крупнопузырчатые хрипы в лёгких, мидриаз. Нарушение дыхания по центральному типу возникает только при глубокой алкогольной коме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_15hhvm[(1)]

Правильный ответ:

• метаболический ацидоз

Обоснование

Этанол легко проникает через тканевые барьеры, быстро всасывается в желудке (20%) и тонкой кишке (80%); через 1,5 ч его концентрация в крови достигает максимального уровня. Он оказывает психотропное (наркотическое) действие, сопровождающееся подавлением процессов возбуждения в ЦНС, что обусловлено изменением метаболизма нервной ткани, нарушением функций медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. За счёт накопления кислых продуктов метаболизма алкоголя развивается метаболический ацидоз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_fm1qag[(1)]

Правильный ответ:

• 4% раствор натрия гидрокарбоната

Обоснование

Для коррекции метаболического ацидоза применяют 600-1000 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_83pnh3[(1)]

Правильный ответ:

• тиамина

Обоснование

При отравлении алкоголем с целью ускорения метаболизма токсиканта, нормализации обменных процессов целесообразно сочетание внутривенного введения глюкозы (10-20% раствора 500-1000 мл) с инсулином (16-20 ЕД) и комплекса витаминов (тиамин 5% раствор 3-5 мл, пиридоксин 5% раствор 3-5 мл, цианокобаламин 300-500 мкг, аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10 мл, тиоктовая кислота 0,5% раствор 2-3 мл). С целью нормализации энергетического обмена используют инъекционные препараты янтарной кислоты – этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), меглюмина натрия сукцинат (реамберин) и др. Целесообразно введение тиамина (100 мг внутривенно) для профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике. https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_p07fa3[(1)]

Правильный ответ:

• исключить сопутствующие поражения

Обоснование

Учитывая, что токсикогенная стадия отравления этанолом относительно короткая, восстановление сознания наблюдается в среднем через 3,0-4,0 часа. При отсутствии положительной динамики через 3,0-4,0 часа после начала инфузионной терапии необходимо исключить наличие черепно-мозговой травмы, а также сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического или инфекционного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/[Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие алкоголя, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/T51/#paragraph_p4rkkd[(1)]