Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 287

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Б., 38 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства

Жалобы

На слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время так же стал отмечать периодическое ощущение кома за грудиной и затруднения при глотании твердой пищи, изменение вкуса и обоняния, сильную сухость кожи

Анамнез заболевания

Данные симптомы появились полгода назад, с течением времени интенсивность их усилилась. Прежде к врачам не обращался, не обследовался.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает художником. При детальном расспросе выяснено, что по религиозным соображениям продукты животного происхождения уже много лет не употребляет. Питается не регулярно. Вредные привычки – курит по полпачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: мать и отец здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, сухие. Отмечается умеренное шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, над всеми точками аускультации определяется нежный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается сглаженность сосочков языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско - Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

показатель	результат	норма
Гемоглобин, г/л	102	Для мужчин 130-165
Эритроциты, 10^12^/л	3,9	Для мужчин 4,0-5,5
Лейкоциты, 10^9^/л	6,4	4,0-9,0
палочкоядерные, %	3	1-6
сегментоядерные, %	57	45-70
Эозинофилы, %	2	0-5
Лимфоциты, %	32	17-48
Моноциты, %	6	4-10
Тромбоциты, 10^9^/л	270	130-400
СОЭ, мм/ч	11	До 17
MCV, fl	70	80-100
MCH, pg	26,1	27-32

Исследование обмена железа

Сывороточное железо - 7,8 мкмоль/л (норма для мужчин 10,5-28,3 мкмоль/л) + Ферритин - 24 мкг/л (норма 30-300 24 мкг/л)

Анализ кала на скрытую кровь

результат отрицательный

Общий анализ кала

Кал оформленный, патологических примесей нет. Мышечные волокна, соединительная ткань, нейтральный жир, жирные кислоты, растительная клетчатка, крахмал - отсутствуют

Электрофорез белков сыворотки крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Норма |Альбумины |57,6% |56,5-66,5% |Глобулины |42,4% |33,5-43,5% |α1- глобулины |4,2% |2,5-5,0% |α2-глобулины |7,8% |5,1-9,2% |β-глобулины |11,8% |8,1-12,2% |γ-глобулины |18,6% |12,8-19,0%

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС

слизистая желудка бледная, картина хронического поверхностного гастрита

Колоноскопия

При проведении колоноскопии патология не выявлена

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ калаэлектрофорез белков сыворотки кровиисследование обмена железалипидный профиль сыворотки кровианализ кала на скрытую кровьклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование обмена железа
анализ кала на скрытую кровь
клинический анализ крови

Обоснование

Принимая во внимание особенности питания – строгое вегетарианство в течение длительного периода времени, следует задуматься о развитии у больного железодефицитной анемии. Для верификации диагноза необходимо определить показатели обмена железа. В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_7irfud#list_item_7irfud[(1)]

При выявлении у больного анемического синдрома, необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение, с этой целью определяют – есть ли в кале скрытая кровь. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_kc1mnv#list_item_kc1mnv[(1)]

Анализируя жалобы, анамнез жизни (вегетарианство) и данные осмотра – следует заподозрить у больного анемию, с этой целью необходимо выполнение клинического анализа крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов количества ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците, анизоцитоза эритроцитов Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_k4vi7b#paragraph_k4vi7b[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Эхо-КГультразвуковая диагностика артерий нижних конечностейбронхоскопияУЗИ щитовидной железыколоноскопияЭГДС

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

колоноскопия
ЭГДС

Обоснование

Всем больным с диагнозом железодефицитная анемия показано проведение колоноскопии для выявления возможного источника кровопотери из толстой кишки. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_o141ld#list_item_o141ld[(1)]

При обследовании всех больных с железодефицитной анемией выполнение ЭГДС необходимо, так как кроме вполне очевидных причин (длительное вегетарианство), развитие анемического синдрома может быть обусловлено наличием язв желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечением из них. Для исключения данной патологии всем больным с железодефицитной анемией выполняют ЭГДС. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_o141ld#list_item_o141ld[(1)]

Диагноз

Диагноз, который можно поставить данному больному

Отметьте все подходящие варианты.

Апластическая анемия средней степени тяжестиЖелезодефицитная анемия легкой степени тяжести алиментарного генезаЖелезодефицитная анемия тяжелой степени тяжести алиментарного генезаВ12 дефицитная анемия легкой степени тяжести

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Железодефицитная анемия легкой степени тяжести алиментарного генеза

Обоснование

При обследовании больного выявлено снижение уровня гемоглобина до 102 г/л (что является критерием анемии легкой степени тяжести) и сывороточного железа до 7,8 мкмоль/л (что является критерием железодефицитной анемии). При написании диагноза «железодефицитная анемия» всегда указывается причина данного патологического состояния, в данном случае это - неполноценное питание (вегетарианство). Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_m82asa#list_item_m82asa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_1glg7k#list_item_1glg7k[(2)]

Диагноз

Причиной развития железодефицитной анемии у данного больного послужило

Отметьте все подходящие варианты.

табакокурение в течение длительного временичрезмерное потребление чая, кофежелудочно-кишечное кровотечениенеполноценное питание (вегетарианство)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

неполноценное питание (вегетарианство)

Обоснование

Употребляя только пищу растительного происхождения, возникает дефицит железа в организме. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_fmu4gu#list_item_fmu4gu[(1)]

Диагноз

Критерием оценки степени тяжести железодефицитной анемии является

Отметьте все подходящие варианты.

уровень сывороточного железауровнень гемоглобинацветовой показательуровень ферритина сыворотки крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровнень гемоглобина

Обоснование

В соответствии с современными рекомендациями критерием для определения степени тяжести анемии любого генеза является уровень гемоглобина. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_h6rc57#list_item_h6rc57[(1)]

Лечение

Тактика ведения данного пациента обязывает

Отметьте все подходящие варианты.

осуществить переливание эритроцитарной массыназначить препараты железасбалансировать диету, начать употреблять мясоназначить Витамин В12, фолиевую кислоту

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначить препараты железа

Обоснование

Причина анемии у данного больного - дефицит железа, следовательно: назначение препаратов железа является необходимым условием успешного лечения. Следует назначить солевые двухвалентные препараты железа или гидроксидполимальтозные комплексы трехвалентного железа (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_3dt40i#paragraph_3dt40i[(1)]

Лечение

Предпочтительным способом введения препаратов железа этому больному является

Отметьте все подходящие варианты.

чрезкожныйпероральныйсублингвальныйпарентеральный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пероральный

Обоснование

Всасывание железа у больного не нарушено, дефицит этого микроэлемента возник из-за отсутствия поступления извне при длительном вегетарианстве. Для лечения железодефицитной анемии, при отсутствии нарушений всасывания должны использоваться преимущественно препараты железа для приема внутрь. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_3dt40i#paragraph_3dt40i[(1)]

Лечение

Для контроля эффективности лечения препаратами железа на 5-7 сутки определяют

Отметьте все подходящие варианты.

уровень ферритинауровень сывороточного железаколичество ретикулоцитовколичество эритроцитов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

количество ретикулоцитов

Обоснование

Ретикулоцитарный криз - увеличение количества ретикулоцитов на 3-5 сутки до 20 - 30 % (в норме количество ретикулоцитов 5-10%). Это критерий эффективности эритропоэза. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_p5er44#paragraph_p5er44[(1)]

Лечение

Показанием для парентерального введения препаратов железа является

Отметьте все подходящие варианты.

значительное снижение цветового показателянизкий показатель сывороточного железарезекция желудка и/или двенадцатиперстной кишкивыраженная клиническая симптоматика ЖДА

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

резекция желудка и/или двенадцатиперстной кишки

Обоснование

При резекции желудка и/или двенадцатиперстной кишки будет нарушено всасывание железа, поэтому назначение пероральных препаратов железа нецелесообразно. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_dm382f#paragraph_dm382f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_o141ld#list_item_o141ld[(2)]

Лечение

Одним из основных принципов лечения железодефицитной анемии является

Отметьте все подходящие варианты.

назначение диеты на несколько месяцев, при неэффективности – препараты железаначало лечения всегда с пероральных препаратов железакороткий курс пероральными препаратами железа не более 1-2 неделидолгое лечение пероральными препаратами железа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

долгое лечение пероральными препаратами железа

Обоснование

Терапию железодефицитной анемии не прекращают после нормализации уровня гемоглобина, необходимо восполнить запасы ферритина, поэтому терапия пероральными препаратами железа длительная. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_3dt40i#paragraph_3dt40i[(1)]

Вариатив

Для анемического синдрома характерно

Отметьте все подходящие варианты.

затруднение при глотании твердой пищиизменение вкуса и обоняниятахикардияломкость ногтей и выпадение волос

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тахикардия

Обоснование

Анемический синдром связан с общими проявлениями дефицита гемоглобина и эритроцитов, а следовательно, гипоксии органов и тканей. Практически всегда в условиях гипоксии компенсаторно развивается тахикардия. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_v1a7vr#paragraph_v1a7vr[(1)]

Вариатив

Для сидеропенического синдрома характерно

Отметьте все подходящие варианты.

одышку при физической нагрузке, низкую толерантность к физической нагрузкесухость кожи, ломкость и выпадение волостахикардию, аритмиюголовокружение и мелькание «мушек» перед глазами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сухость кожи, ломкость и выпадение волос

Обоснование

Сидеропенический синдром возникает в результате дефицита и нарушения работы железосодержащих ферментов внутри клеток, что приводит к трофическим расстройствам особенно в быстро делящихся тканях (кожа, слизистые оболочки). Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_gl92hq#list_item_gl92hq[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Железодефицитная анемия легкой степени тяжести алиментарного генеза

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз