Нефрология - кейс 70

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• определение кислотно-щелочного равновесия
• биохимический анализ крови

Обоснование

Общий анализ мочи позволяет выявить снижение относительной плотности мочи утренней порции, изменение мочевого осадка: присутствие почечного эпителия, эпителиальных цилиндров, а также выявление лейкоцитов и/или эритроцитов. Наличие или отсутствие мочевого синдрома является одним из дифференциально-диагностических признаков преренальной и ренальной форм острого почечного повреждения. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 572 * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

При нарушении функции почек оценка кислотно-щелочного равновесия позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

Биохимический анализ крови позволяет выявить повышение уровня азотистых шлаков: креатинина, мочевины, мочевой кислоты и уровень калия и натрия. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616 * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, исключить обструкцию мочевыводящих путей как причину острого нарушения функции почек. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ:

• натрия

Обоснование

В разграничении преренального и ренального острого нарушения функции почек информативен лабораторный тест, оценивающий фракционную экскрецию натрия (FENa) FENa=UNa/SNax SCr/UCr x 100 FENa – фракционная экскреция натрия UNa –натрий мочи SNa – натрий сыворотки UCr –креатинин мочи SCr– креатинин сыворотки При преренальном остром нарушении функции почек показатель фракционной экскреции натрия менее 1 * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 572

Правильный ответ:

• менее 1,0

Обоснование

Для преренальной формы острой дисфункции почек характерны высокий удельный вес (более 1018) и высокая осмоляльность (более 500 мосм/кг воды) мочи, показатель фракционнай экскреции натрия менее 1,0, соотношение мочевина/креатинин крови более 20:1 (норма 10:1) * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточность, с. 572

Правильный ответ:

• Острое повреждение почек

Обоснование

Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять, в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев: * нарастание Scr ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч; * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут; * объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. У пациентки отмечается повышение уровня креатинина в 2 раза от исходного за неделю, что свидетельствует о наличии острого повреждения почек. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 571

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

В клинической практике острое повреждение почек стратифицируют по тяжести согласно следующим критериям a| Стадия a| Сывороточный креатинин a| Объем выделяемой мочи a| 1 a| В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) a| <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов a| 2 a| в 2,0-2,9 раза выше исходного a| <0,5 мл/кг/час за ≥12 часов a| 3 a| в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии илиу больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2 a| <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/[Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/#paragraph_pbi5d[(1)] Раздел III. Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек. У пациентки отмечается увеличение креатинина со 120 мкмоль/л до 240 мкмоль/л (максимальный показатель) за неделю, то есть в 2 раза. Увеличение креатинина в 2,0–2,9 раза выше исходного, которое, если известно или предполагается, произошло в течение 7 сут, относится ко 2 стадии острого почечного повреждения.

Правильный ответ:

• прием высоких доз торасемида

Обоснование

Причиной развития острого нарушения функции почек может быть гиповолемия, спровоцированная потерями жидкости либо через желудочно-кишечный тракт, либо через почки (осмотический диурез, передозировка салуретиками и т.д.) В данном случае ухудшение состояния и нарастание креатинина наряду со снижением артериального давления произошло после увеличения дозы диуретиков, симптомы сердечной недостаточности и застоя по большому и малому кругам кровообращения, напротив, уменьшились. Против острой мочекислой блокады свидетельствует сохранение диуреза и отсутствие изменений в анализе мочи (отсутствие мочевого синдрома, кристаллов мочевой кислоты) * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 565

Правильный ответ:

• преренальной

Обоснование

Передозировка салуретиками может вызывать гиповолемию и приводить к преренальной форме острого повреждения почек. В пользу этого у данной больной свидетельствует нарастание креатинина наряду с выявлением признаков гиповолемии (низкое артериальное давление - 100/60 мм рт. ст., высокий удельный вес мочи - 1019, высокое (80:1) соотношение мочевина/креатинин сыворотки (16000 мкмоль/л:210 мкмоль/л) Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточность, с. 565. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/[Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/#paragraph_trje2[(1)] Раздел «Определение и классификация острого повреждения почек»

Правильный ответ:

• блокатором рецептора ангиотензина II

Обоснование

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину вызывают дилатацию эфферентной артериолы. При острой гиповолемии для поддержания внутриклубочкового давления и фильтрации происходит активация прессорных систем, вызывающих спазм/констрикцию афферентной артериолы, в частности ангиотензина II. При сочетании двух факторов, снижение внутриклубочкового давления и фильтрации наиболее выражены. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточность, с. 565

Правильный ответ:

• инфузионной терапии

Обоснование

Пациентам с преренальным острым повреждением почек необходима консервативная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии. Диализные методы применяют при ренальном остром почечном повреждении. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 574

Правильный ответ:

• гиперкалиемия >6,0 ммоль/л при наличии ЭКГ изменений

Обоснование

У пациентов с острым повреждением почек следует начинать ургентно заместительную почечную терапию при наличии следующих абсолютных показаний: * жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации; * гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л) при наличии изменений при проведении электрокардиографического исследования; * мочевина более 35,7 ммоль/л; * клинических проявлениях уремической интоксикации; * тяжелом метаболическом ацидозе (рН <7,1). Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 606

Правильный ответ:

• гидрокарбоната натрия или цитрата

Обоснование

При декомпенсированном метаболическом ацидозе ощелачивающие растворы (гидрокарбонат натрия 4% или 8,4%) или цитрат вводят парентерально. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/[Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/#paragraph_f9t18[(1)] Раздел «Профилактика и лечение острого повреждения почек»