Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчину 38 лет супруга привела на прием к врачу-психиатру.
Жалобы
На навязчивые мысли о суициде, ранние утренние пробуждения в 4-5 часов с невозможностью последующего засыпания.
Анамнез заболевания
* Анамнестические сведения собраны со слов пациента и его супруги.
* В возрасте 31 года впервые отмечал снижение настроения с навязчивыми размышлениями о собственной несостоятельности, сильным чувством напряжения, беспричинной тревогой, бессонницей, снижением работоспособности. Через 2 месяца обратился к психиатру по месту жительства, проходил лечение в условиях дневного стационара в течение 2 месяцев с положительным эффектом. Принимал пароксетин 20 мг, хлорпротиксен 50 мг в течение года. В дальнейшем состояние оставалось неустойчивым, периодически возобновлялась легко выраженная тревожно-депрессивная симптоматика. В 35 лет состояние ухудшилось, возникла сильная тревога, напряжение, подавленность, чувство вины, апатия, анэргия, бессонница, снизился аппетит, нарушился сон. Обратился к психиатру частным образом, были назначены венлафаксин до 150 мг и феназепам 2 мг. На фоне данной терапии состояние стабилизировалось, установилась ремиссия. Принимал препараты в течение 2 лет, год назад самостоятельно отменил лечение.
* Психическое состояние стало ухудшаться за два месяца до настоящего обращения, появилась бессонница, тревога, подавленное настроение, пропал аппетит, нарушилась концентрация внимания, перестал справляться с работой. 3 недели назад на работе внезапно ощутил сильный страх, мир стал казаться нереальным, лица сослуживцев – «мертвенно белыми». По совету жены пошел в церковь, побеседовал с батюшкой. После этого «осознал», что им «овладела нечистая сила», появились мысли о своей греховности и неизбежности наказания. Стали возникать навязчивые представления о том, как совершает кощунственные действия в церкви, оскверняет алтарь, испытывал страх потерять контроль над собой, причинить вред своим детям. Перестал ходить на работу, отказывался принимать пищу, целыми днями залеживался в постели, вечерами становился беспокойным, бесцельно бродил по квартире, говорил жене, что ей следует срочно уехать с детьми к родственникам, так как семье грозят несчастья из-за него. Супругой был приведен на прием к участковому психиатру.
Анамнез жизни
* Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался.
* Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии.
* По характеру в детстве был тревожным, нерешительным, несколько замкнутым.
* В школьные годы значительных трудностей в адаптации не отмечал, имел друзей, учился хорошо.
* Имеет высшее образование, работает инженером.
* В 25 лет женился, от брака имеет троих детей.
* Табак, алкоголь и другие психоактивные вещества не употребляет.
Объективный статус
Доступен контакту, походка замедленная, сидит в согбенной позе, не меняет ее на протяжении беседы, смотрит в пол. Мимика однообразная, взгляд скорбный. Фон настроения резко снижен, в беседе заторможен, на вопросы отвечает кратко. Предъявляет жалобы на нарушение сна в виде трудности засыпания до 2-3 часов и ранних утренних пробуждений – в 4-5 часов утра – с невозможностью последующего засыпания; на неконтролируемый наплыв образов, представлений агрессивного и аутоагрессивного содержания. Так, возникают яркие образные представления о том, как он совершает суицидальные действия: прыгает из окна, вскрывает вены, вешается на шнуре, привязанном к решетке окна. Пациент считает, что «им овладели нечистые силы и теперь уже не отпустят", многократно повторяет, что «несет наказание за свои грехи», так как всю жизнь был распущенным и эгоистичным, совершал проступки, о которых «даже вспоминать страшно». Говорит, что только его смерть «избавит от страданий» его семью. Мышление замедлено, тугоподвижно, отмечается снижение памяти на текущие и прошлые события, рассеянность внимания.
Результаты обследования
Клинический и биохимический анализы крови
| Наименование | Результат | Норма |
|---|
| Гемоглобин | 132,0 | 130,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 45,4 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 8,5 | 4,00 - 9,00 *10^9^/л |
| Эритроциты | 4,97 | 4,00 - 5,70 *10^12^/л |
| Тромбоциты | 230,0 | 150,0 - 320,0 *10^9^/л |
| Лимфоциты | 33,8 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,3 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,7 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 3,2 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 89,7 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 12 | 2 – 20 мм/час |
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Белок общий, г/л | 72 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 44,8 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 4,7 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 82 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 9,1 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,7 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,7 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,97 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,9 | 1,1-3,0 |
| КФК | 85 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 21 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 13 | 7-31 |
Бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору
Shigella spp., Salmonella не обнаружены
Общий анализ мочи
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Цвет | соломенный | |
| Прозрачность | полная | |
| Относительная плотность | 1009 | 1003 - 1035 |
| pH | 7,0 | 5,0 – 8,0 |
| Белок г/л | отрицат. | отрицательно |
| Глюкоза (сахар) ммоль/л | отрицат. | отрицательно |
| Кетоновые тела ммоль/л | отрицат. | отрицательно |
| Уробилиноген мкмоль/л | отрицат. | отрицательно |
| Билирубин | отрицат. | отрицательно |
| Лейкоцитарная эстераза | отрицат. | отрицательно |
| Эпителий плоский в п/зр. | не обнар | < 5 |
| Эпителий переходный в п/зр. | не обнар. | < 1 |
| Эпителий почечный в п/зр. | не обнар. | отсутствует |
| Лейкоциты в п/зр. | не обнар. | < 5 |
| Эритроциты в п/зр. | не обнар. | < 2 |
| Цилиндры в п/зр. | не обнар. | отсутствуют |
| Соли | не обнар. | отсутствуют |
| Слизь | не обнар. | отсут./незн.кол. |
| Бактерии | не обнар. | отсутствуют |
Результаты обследования
Электрокардиография
Синусовая тахикардия с ЧСС 92 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Данных за ишемию и гипертрофию миокарда не получено
Электроэнцефалография
Дисфункция подкорковых структур мозга по десинхронному типу. Эпилептиформной и фокальной активности не отмечается.
