Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 47 лет, злоупотребляющий алкоголем, госпитализирован в нефрологический стационар бригадой скорой медицинской помощи в связи с отсутствием мочи в течение суток.
Жалобы
на
* отсутствие мочи.
Анамнез заболевания
Последние 5 лет злоупотребляет алкоголем. Периодически на фоне алкогольных эксцессов отмечал эпизоды потемнения мочи, проходящие самостоятельно. Не обследовался. Настоящее ухудшение после недельного интенсивного употребления алкоголя (до 2 бутылок крепкого алкоголя в день), при этом, со слов, пациент практически ничего не ел и не пил воды. Накануне отметил отсутствие мочи. Вызвана бригада СМП, пациент госпитализирован в ОРИТ. Еще дома и в процессе транспортировки пациенту проводились инфузии физиологического раствора. При поступлении в стационар отмечено появление мочи кирпично-красного цвета.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: регулярное потребление алкоголя в течение 10 лет (от 1 до 3 бутылок водки в неделю, эпизодически до 2 бутылок водки в день).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен. ИМТ – 25 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в мин. АД 145/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез при поступлении в стационар 100 мл, цвет мочи кирпично-красный. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Результат |
|---|
| Цвет | Темно-желтый | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная | неполная |
| Относительная плотность | 1030 | 1020 |
| Реакция | кислая | кислая |
| Белок | 0,1 г/л | 0,03 г/л |
| Глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| Эпителий: | нет | нет |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | 15-20 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Цилиндры | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Соли | ураты ++++ | нет |
| Бактерии | нет | нет |
{nbsp}
У пациента выявлены выраженная уратурия, минимальная протеинурия, эритроцитурия
Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Наименование a| Нормы a| Результат
a| Общий белок(г/л) a| 60 - 80 a| 60
a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| 35
a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| *7,2*
a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| *192*
a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| 2,5
a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| 1,5
a| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) a| 1,5—3,5 a| 2,5
a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 15,3
a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0
a| АЛТ (Ед/л) a| 10,0 - 40,0 a| *46,0*
a| АСТ (Ед/л) a| 10,0 - 40,0 a| *50,0*
a| Щелочная фосфатаза(Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| *200*
a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| *220*
a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| *1060,0*
a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 4,0
a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| 5,0
a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 136
a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| *34*
|====
{nbsp}
У пациента выявлено значительное увеличение мочевой кислоты в сыворотке, не соответствующее повышению креатинина. Кроме того, отмечаются признаки поражения печени: повышение АСТ, АЛТ (цитолиз), щелочной фосфатазы, ГГТ (холестаз)
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 140,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 7,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 25 |
{nbsp}
В клиническом анализе крови выявлено незначительное увеличение СОЭ
Определение маркеров системных заболеваний - антифосфолипидных антител, антител к двухспиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Волчаночный антикоагулянт | 36,4 сек | (30-45,3) |
| антитела к β₂-гликопротеину-1 | 6,29 ЕД/мл | (0-10) |
| антитела к кардиолипинуIgG | 6,7 МЕ/мл | (0-10) |
| АНЦА IgA | <1:40 | < 1:40титр |
| АНФ | <1:160 | <1:160 |
| Антитела к ДНК | 25 ЕД/мл | (0-30) |
| антитела к БМК | не обнаружены | нет |
Бактериологический посев мочи и чувствительность к антибиотикам
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|
| Выделенные микроорганизмы | Роста нет | |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 114×57×52 мм, толщина паренхимы 17 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 17 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень увеличена: левая доля 62х60 мм, правая доля 120х112 мм, хвостатая доля 29х21 мм, контуры ровные, паренхима однородна, незначительно диффузно изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены диаметром 5,3 мм, кровоток по ним не изменен – HV0 тип. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 14 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Воротная вена 9 мм, направление кровотока правильное.
Желчный пузырь: не увеличен, поперечник 23 мм, стенки 2 мм, в теле перегиб, в просвете камней не определяется. Гепатикохоледох не расширен.
Поджелудочная железа: увеличена, контуры неровные. Паренхима неоднородна, изоэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен.
Селезенка: не увеличена, размерами 87х36 мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром 5 мм.
*Заключение:* Гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы.
