Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 28 лет, обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На умеренные приступообразные боли в животе, больше справа, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после, вздутие живота, учащение стула до 4 раз в сутки, стул жидкий, без патологических примесей, болезненные язвы в ротовой полости, похудение на 7 кг за последние 3 месяца, повышение температуры тела до 370С, преимущественно в вечернее время, слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда после пережитого стресса впервые появились боли в животе. К врачам не обращался, принимал дротаверин с незначительным положительным эффектом. Через несколько месяцев боли в животе усилились, стали беспокоить в ночное время, участился стул до 3-4 раз в сутки, повысилась температура тела до 38,50С, появились болезненные язвы в ротовой полости. Вызвал скорую помощь, врачи провели в/в инфузию препарата (название не помнит), после чего самочувствие улучшилось. Затем в течение 5 дней ходил на работу, сохранялась общая слабость. В связи с сохранением симптомов решил обратиться к участковому терапевту по месту жительства для обследования.
Анамнез жизни
Работает менеджером в магазине. У матери язвенная болезнь желудка. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год), аденоидэктомия в 12 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 4 лет, 6-7 сигарет в день, алкоголь – некрепкие напитки, раз в 2-3 недели. Контакты с инфекционными больными отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома, слабости. Нормостенический тип конституции. Рост 175 см, вес 72 кг. ИМТ 23,5 кг/м2. Температура тела 36,90С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, отеков нет. При осмотре ротовой полости выявлены единичные афты слизистой оболочки. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76 уд/мин, ритм правильный. АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной и надлобковой областях; печень, селезенка не увеличены, перкуторно – границы в пределах нормы. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Стул учащенный, жидкий, без патологических примесей. Осмотр per rectum безболезненный, на перчатке кал обычного цвета.
44-97 мкмоль/л – у женщин, 62-124 мкмоль/л – у мужчин
Глюкоза, ммоль/л
5,2
3,3-5,5
Билирубин общий, мкмоль/л
13,3
8,49-20,58
АСТ, Ед/л
14
До 42
АЛТ, Ед/л
16
До 38
Щелочная фосфатаза, Ед/л
95
98-279
СРБ, мг/л
21
<5
Калий
4,7
3,5-5,5
Натрий
142
135-145
Микроскопическое исследование кала на гельминты
1.jpg
Анализ кала на фекальный кальпротектин
297 мкг/г (референсные значения: < 80 мкг/г)
Cерологическое исследование антител к тканевой трансглутаминазе
Антитела к тканевой трансглутаминазе не обнаружены
Результаты обследования
Колоноскопия с биопсией
Аппарат проведен на 15 см в подвздошную кишку. Слизистая ее гиперемирована, отечна с глубокими продольно ориентированными язвами с наложением фибрина. Складки, сосудистый рисунок сохранены. Слизистая купола, восходящей, поперечной, ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки розовая. Сосудистый рисунок сохранен во всех отделах. Складчатость, тонус сохранены. Слизистая прямой кишки без особенностей. Биопсия в работе.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, белесый в нижней трети. Кардиальный жом плотно не смыкается, зубчатая линия не смещена. В желудке желчь, складки обычные, слизистая умеренно гиперемирована во всех отделах. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая умеренно гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Печень с ровными, четкими контурами, повышенной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, сосудистый рисунок не изменен.
Размеры правой доли печени 113х111 мм, левой доли 57х87 мм, хвостатая доля 14 мм. Воротная вена 9 мм, селезеночная вена 4 мм, печеночные вены 6-7 мм в диаметре. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, просвет гепатикохоледоха 3,5 мм. Желчный пузырь грушевидной формы, 56х31 мм, толщина стенок 2,9 мм. Содержимое гипоэхогенное. Поджелудочная железа с четкими ровными контурами, обычной эхогенности, неоднородной структуры, нормальных размеров. Селезенка с ровными четкими контурами, обычной эхогенности, однородной структуры, размеры 109х48 мм.
Размеры и форма органов малого таза не изменены. Эхогенность не повышена. Семенные пузырьки – 0,5 см. Объем предстательной железы – 21 см3. Размеры простаты: поперечный – 31 мм, переднезадний – 20 мм, верхнепередний – 34 мм. Стенка мочевого пузыря – 0,2 см
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
анализ кала на фекальный кальпротектин
микроскопическое исследование кала на гельминты
биохимический анализ крови
Обоснование
Анемия является одним из наиболее часто встречающихся симптомов болезни Крона. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ указывают на системное воспаление.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_c59ogb[(1)]
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_0c9dap[(1)]
Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_bgg6kd[(1)]
Необходимым минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (С-реактивный белок, общий белок, печеночные пробы, электролиты)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_1a95h0[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колоноскопия с биопсией
эзофагогастродуоденоскопия
УЗИ органов брюшной полости, малого таза
Обоснование
Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с илеоскопией. Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочки), линейные язвы, афты, стриктуры и устья свищей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ght9rp[(1)]
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_55qbai[(2)]
При первичной диагностике необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии, поскольку возможно поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_gcu7qp[(1)]
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_n638nv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Болезнь Крона, терминальный илеит
Обоснование
Диагноз подтверждается наличием жалоб на болевые ощущения в животе, нарушение стула, лихорадку в течение 6 месяцев, что характерно для данного заболевания, а также анамнестическими данными(связь появления симптомов со стрессом, учащение стула, отсутствие положительного эффекта от проводимой спазмолитической терапии), наличием изменений в лабораторно-инструментальных методах исследования (снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ, отрицательные анализ антител к тканевой грансглутаминазе; специфические эндоскопические признаки болезни Крона – глубокие продольные язвы, локализация поражения в терминальном отделе подвздошной кишки)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_p3mjus[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжесть текущего обострения (атаки)
Обоснование
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_cq5i4j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднетяжелой атаке
Обоснование
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI). Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_cq5i4j[(1)]
Согласно критериям Харви-Бредшоу у пациента имеется ухудшение общего самочувствия (1 балл), умеренные боли в животе (2 балла), жидкий стул до 4 раз в сутки (4 баллов), нет пальпируемого инфильтрата брюшной полости, есть афтозный стоматит (1 балл). Сумма – 8 баллов, что соответствует среднетяжелой атаке.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Krona_2017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Krona_2017/index.html#tab11[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
афтозный стоматит
Обоснование
Аутоиммунным проявлением, связанным с активностью заболевания, является афтозный стоматит. У пациента имеются болезненные язвы в ротовой полости, выявленные при объективном исследовании афты слизистой оболочки ротовой полости.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, ограничением легкоусвояемых углеводов
Обоснование
Пациентам при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов рекомендуется высокобелковая диета.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP100[Методические руководства Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стандарты лечебного питания. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP100/#tab20[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикостероидов
Обоснование
Для индукции ремиссии заболевания пациенту показано назначение глюкокортикостероидов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_dhgvrt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммуносупрессоров
Обоснование
Средствами для поддержания ремиссии болезни Крона являются иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_fg4ajc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровень лейкоцитов и печеночных ферментов
Обоснование
В период терапии иммунодепрессантами необходимы контрольные общие анализы крови и биохимические анализы крови с учетом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_c77tmo[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оппортунистических
Обоснование
Поскольку в подавляющем большинстве случаев терапия БК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_p5vla4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
курение
Обоснование
Прогностически неблагоприятным фактором при болезни Крона является курение. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_4j4fpe[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Болезнь Крона, терминальный илеит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
