Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент обратился к участковому терапевту, врачебной комиссией принято решение направить пациента на МСЭ
Жалобы
На сильную боль спине, усиливающуюся при ходьбе, стоянии, значительно усиливающиеся в ночные часы. Значительное ограничение подвижности во всех отделах позвоночника. Умеренные боли в коленных суставах при ходьбе, сильные в плечевых суставах при движениях. Стартовые боли в коленных суставах. Боли в пяточной области при ходьбе. В утренние часы – ощущение скованности во всем теле, но преимущественно – в спине, продолжительность скованности – в течение нескольких часов.
Анамнез заболевания
Пациент, 49 лет. Впервые боли в плечевых, коленных суставах появились в 2003г. Лечился самостоятельно, принимал нестероидные противовоспалительные препараты по потребности.
С декабря 2010г. – ухудшение состояния, вновь появились боли в суставах стоп, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах, боли в пятках.
В январе 2010г. установлен диагноз: «Плоскостопие. Обострение артроза стоп». Принимал обезболивающие препараты. В общем анализе крови от 13.01.2016 – ускорение скорости оседания эритроцитов до 37 мм/ч. Остро присоединились боли в суставах рук. Рентгенологически выявлен сакроилиит. В январе 2010г. консультирован ревматологом, заподозрен серонегативный спондилоартрит. Рекомендовано дообследование и наблюдение. С 27.01.2010 по 15.02.2010 находился на стационарном лечении с диагнозом: «Серонегативный спондилоартрит, двусторонний сакроилиит, III ст. активности, функциональная недостаточность суставов 2, функциональная недостаточность позвоночника I». На фоне лечения (нестероидные противовоспалительные препараты внутрь и внутримышечно, однократно внутримышечно дипроспан) боли в суставах уменьшились. Рекомендован дальнейший прием нестероидных противовоспалительных препаратов. С апреля 2010г. – усилились боли в коленных суставах, в анализах увеличился выше верхней границы нормы уровень С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, в лечение добавлен сульфасалазин по 1000 мг/д. На фоне получаемой терапии боли в суставах сохранялись. Пациент в течение последующих лет принимал различные нестероидные противовоспалительные препараты, менялись дозировки сульфасалазина. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывали временный обезболивающий эффект, нарастали боли и скованность в позвоночнике.
В 2014г. появились боли в правом глазу, 22.09.2014 установлен диагноз острого иридоциклита правого глаза, проведена терапия. В октябре 2014г. иридоциклит вылечен. Симптомы поражения позвоночника, илиосакральных сочленений, периферических суставов сохранялись.
С 26.01.2016 по 05.02.2016 пациент находился на стационарном лечении, во время которого ему был впервые выставлен диагноз «Анкилозирующий спондилит с внеаксиальными проявлениями (артрит, дилатация полости левого желудочка, левого предсердия), HLA-B27+, двусторонний сакроилиит III ст., активность низкая». На фоне лечения боли несколько уменьшились.
В течение последнего года значительно усилились боли, наросло ограничение подвижности позвоночника, увеличилась утренняя скованность. В течение года 5 раз был на листке временной нетрудоспособности. Последняя госпитализация – 5 месяцев назад. Настоящее ухудшение – около полутора месяцев. В анализах уровни С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов увеличены, остальные показатели в норме.
Направительный диагноз: «Анкилозирующий спондилит с внеаксиальными проявлениями (артрит, дилатация полости левого желудочка, левого предсердия), HLA-B27+, двусторонний сакроилиит IV ст., активность высокая, ФНП 3, ФНС 3».
Анамнез жизни
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Работает строителем.
Аллергии нет. Сопутствующих заболеваний нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=18 в мин. Сердце: тоны ясные, ритм правильный с ЧСС=72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Рост – 178,0, вес – 90 кг. Степень развития мышц нормальная, атрофии нет, незначительно гипертрофированы мышцы плечевого пояса, повышен тонус паравертебральных мышц. Болезненности при пальпации и движении мышц нет; дрожание или тремор отдельных мышц не выявлены; парезы, параличи конечностей отсутствуют. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей мелкие суставы кистей, стоп не деформированы. Отмечается незначительное усиление грудного кифоза, уплощение поясничного лордоза. Имеются болезненные суставы (плечевые, коленные, голеностопные), выявлены энтезопатии. Определение подвижности позвоночника: расстояние козелок-стена 20 см/20 см. Модифицированный тест Шобера 2,4 см/2,6 см. Ротация шейного отдела влево 20°/20° вправо 24°/26°. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника влево 2 см/2,2 см, вправо 2 см/2 см. Максимальное расстояние между лодыжками 72 см. Экскурсия грудной клетки: 1,5 см/1,8 см. Расстояние затылок-стена – 8 см. Нарушение функции позвоночника и суставов соответствует III ст.
