Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение.
Жалобы
на
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ.
* Наследственность: отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний.
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
клинический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа мочи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на неерекомендуетсяпровести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращениирекомендуетсяпроводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эхо-КГ
ЭКГ в покое
Обоснование
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимоврекомендованавсем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]
Всем пациентам с подозрением на СНрекомендуетсяэхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данныхрекомендованавсем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]
Всем пациентам c ХСНрекомендуетсявыполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, 1 стадии РКО, III ФК NYHA
Обоснование
У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]
Анамнестические данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_h088hj[(1)]
Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий. Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН III ФК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_h56ta8[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
валсартана-сакубитрила
Обоснование
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа)рекомендуютсяв составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]
Валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} рекомендуетсявсем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_8dl6bq[(2)]
Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} вместо иАПФ/АРАрекомендуетсяу пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mt3upt[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контроль ЧСС
Обоснование
Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП, независимо от выбранной терапевтической стратегии. Выбор тактики долгосрочного контроля ЧСС рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному антиаритмическому лечению пациентов с симптомной ФП/ТП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) и при хроническом течении ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_iesbul[(1)]
При длительно существующей ФП восстановление синусового ритма может быть затруднительным. При наличии анатомических изменений сердца (ГЛЖ, дилатация полостей предсердий и желудочков) вероятность удержания синусового ритма, даже на фоне приема антиаритмических препаратов значительно снижается. У данной больной имеется расширение полостей предсердий и желудочков, что понижает вероятность удержания синусового ритма, а снижение ФВ до 40% позволяет использовать с этой целью лишь амиодарон, отличающийся значительными внекардиальными побочными эффектами, что позволяет предпочесть у нее стратегию контроля ЧСС, используя для этой цели бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_n9rcei[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечные гликозиды (дигоксин)
Обоснование
β-АБ и дигоксин**рекомендуютсядля контроля ЧСС при ФП/ТП у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_o3elj7[(1)]
Для пациентов с ХСНрекомендуетсяприменение дигоксина** в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение β-АБ или при невозможности назначения β-АБ для контроля ЧСЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_u3nk54[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CHA2DS2-VASc
Обоснование
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО): ишемического инсульта и системных тромбоэмболий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_6br8lp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сахарный диабет
Обоснование
CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прямые оральные антикоагулянты
Обоснование
Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3)рекомендуетсядлительная терапия антитромботическими средствами преимущественно ПОАК или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах ТТR (target therapeutic range) > 70%] для профилактики ТЭО.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_7u1ovu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qo6v80[(1)]
При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
дабигатрана этексилат** 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_htfjss[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ушко левого предсердия
Обоснование
Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_adq37q[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
