Сурдология-оториноларингология - кейс 85

Правильный ответ:

• тональная пороговая аудиометрия

Обоснование

Проведение импедансометрии позволяет оценить наличие/отсутствие рефлекса стременной мышцы (исключить/подтвердить отосклероз), оценить подвижность барабанной перепонки (исключить экссудативный и адгезивный отит, разрыв цепи слуховых косточек), выявить феномен ускоренного нарастания громкости https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18/[Болезнь Меньера. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23392344

Проведение тональной пороговой аудиометрии позволит максимально объективизировать степень снижения слуха на разных частотах, а также оценить состояние рецепторного аппарата внутреннего уха. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#list_item_ut2o33[(1)]

Правильный ответ:

• регистрации спонтанного нистагма (при наличии – с очками Frenzel)

Обоснование

Обнаружение спонтанного нистагма позволяет выявить признаки декомпенсации вестибулярной функции, а также (по направлению нистагменной реакции) выявить явления «раздражения» / «угнетения» функционирования вестибулярного аппарата на стороне сниженного слуха. При применении очков Frenzel в тесте на наличие спонтанного нистагма возможно достоверно отличить уровень поражения вестибулярного анализатора (центральный или периферический). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#list_item_7d5vjh[(1)]

Проведение теста с импульсными поворотами головы позволяет определить сторону поражения вестибулярного анализатора на периферическом уровне https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18/[Болезнь Меньера. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)] https://umedp.ru/articles/nistagmometriya_v_otsenke_effektivnosti_terapii_labirintnykh_rasstroystv.html

Правильный ответ:

• МРТ мосто-мозжечково-скалистого пространства (с прицелом на левый ММУ)

Обоснование

При наличии достаточно выраженной асимметрии костного звукопроведения и вестибулярных расстройств необходимо исключить объемное образование (невриному VIII черепного нерва на стороне сниженного слуха и, в меньшей степени, нейрофиброматоз II типа) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#list_item_1pqm2h[(1)]

Правильный ответ:

• Болезнь Меньера: левостороннее поражение, активная стадия, подострая фаза. Левосторонняя смешанная тугоухость II. Начальные явления правосторонней сенсоневральной тугоухости

Обоснование

Диагноз поставлен на основании сбора жалоб и анамнеза (характерная тетрада симптомов: приступы головокружения и неустойчивости, снижение слуха слева, шум в ухе, ощущение «давления» / «распирания» в области уха, усиливающиеся непосредственно перед приступом расстройств равновесия), данных вестибулологического обследования (отсутствие спонтанного нистагма, при импульсных поворотах головы налево обнаружены правонаправленные коррекционные саккады), результатов аудиологического обследования (характерное снижение слуха преимущественно на низких частотах, наличие ФУНГ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_4mmjql[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_r73srr[(2)]

Правильный ответ:

• от 20 минут до 24 часов

Обоснование

Основной жалобой при болезни Меньера являются приступы головокружения продолжительностью от 20 минут до 24 часов, нередко сопровождающиеся вегетативной симптоматикой (повышенное потоотделение, тошнота, рвота). Приступам расстройств равновесия зачастую предшествует ощущение «заложенности в ухе» и усиление / появление ушного шума, а также ощущения «давления» / «распирания» в области уха. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_lmk0mp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#list_item_jip5ag[(2)]

Правильный ответ:

• идиопатический эндолимфатический гидропс

Обоснование

Существуют различные версии возникновения эндолимфатического гидропса: гиперпродукция эндолимфы, ее недостаточная резорбция. Нарушение метаболизма гликопротеинов может вызывать изменение процессов регулирования объёма жидкостей внутреннего уха, приводя к изменению соотношения осмотического давления и объёма между перилимфой и эндолимфой и, следовательно, внутрилабиринтному гидропсу. Кроме того, фиброз эндолимфатического протока и эндолимфатического мешка может нарушать процесс абсорбции эндолимфы. В настоящее время ведутся изыскания относительно возможной роли аутоиммунных заболеваний, генетической предрасположенности как этиотропных факторов болезни Meniere. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_ihmrb2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_rodqbu[(2)]

Правильный ответ:

• бензодиазепины / седативные средства с антиэметическим эффектом, «непетлевые» диуретики,глюкокортикоиды, антигистаминные препараты

Обоснование

В стадии декомпенсации болезни Меньера лечение направлено на быстрейшую ликвидацию вестибулярных расстройств, ослабление ушного шума, ощущения «давления» / «распирания» в области уха и улучшение / сохранение слуха. Применение глюкокортикоидов основано на гипотезе об аутоиммунном патогенезе болезни Меньера. Учитывая тот факт, что доминирующей теорией развития болезни Меньера является представление о ключевой роли эндолимфатического гидропса, воздействие на это звено патогенеза с помощью “непетлевых” диуретиков и вазодилятаторов выглядит оправданным. Препаратами выбора, по современным представлениям, служат агонисты H3 гистаминовых рецепторов (бетагистины). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_1l7bvr[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуемая длительность терапии болезни Меньера, при которой можно судить об эффективности лечения, составляет не менее 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_38h1u4[(1)]

Правильный ответ:

• дренирование эндолимфатического мешка

Обоснование

У пациентов с тяжелой формой болезни Меньера, не поддающейся медикаментозной терапии, во всем мире принято рассматривать возможность применения какого-либо варианта оперативного вмешательства. Все варианты хирургического лечения болезни Меньера можно разделить на две основные группы: слухосохраняющие операции и слухоразрушающие вмешательства. Исследование отдаленных результатов, в большинстве своем, доказывают достаточно высокую эффективность операции по дренированию или шунтированию эндолимфатического мешка в предупреждении приступов головокружений и неустойчивости у пациентов с болезнью Меньера. В среднем, хорошие результаты этого оперативного вмешательства достигаются примерно в 86% случаев. Безусловно выполнение слухоразрушающих вмешательств, таких как хирургическая лабиринтэктомия, приводит к успеху в 90% случаев, однако развитие глухоты в послеоперационном периоде и высокий риск появления гидропса контрлатерального ушного лабиринта нивелирует достоинства таких оперативных вмешательств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_ug6j3o[(1)]

Правильный ответ:

• возможно, в случае если пациенту проведено лечение на стадии флюктуации слуха

Обоснование

При назначении патогенетической терапии, будь то консервативное лечение или хирургическое вмешательство на этапе флюктуации слуха, по данным разных авторов в 30-46% возможна нормализация слуха и исчезновение ушного шума в отдаленном периоде. При проведении лечения на фоне стойко сниженного функционирования слухового анализатора вероятность улучшения слуха и исчезновения ушного шума минимальна. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_i3g34j[(1)]

Правильный ответ:

• диета

Обоснование

Для профилактики возникновения эндолимфатического гидропса пациентам рекомендуется избегать избыточного употребления соли и чрезмерно обильного питья. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_5ootem[(1)]

Правильный ответ:

• одномоментное вмешательство на эндолимфатическом мешке и кохлеарную имплантацию

Обоснование

При наличии декомпенсированной стадии течения болезни Меньера с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени может быть выполнено одномоментное дренирование на эндолимфатическом мешке и кохлеарная имплантация. Купирование приступов вестибулярных расстройств и восстановление социально адекватного слуха продемонстрировало эффективность данной методики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Меньера, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP18_24/#paragraph_17u7v9[(1)]