Онкология - кейс 125

Правильный ответ:

• компьютерную томографию органов грудной полости
• магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с в/в контрастированием

Обоснование

Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости для определения распространенности опухолевого процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_uljn95[(1)]

При выявлении при УЗИ опухолевой патологии рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов малого таза у женщин/у мужчин с контрастированием и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией. МРТ обладает преимуществом над КТ в оценке внутрипеченочной распространенности холангиокарциномы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_k63p3v[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию опухолевого материала с последующим гистологическим исследованием

Обоснование

До начала лечения всем больным - кандидатам на проведение не хирургических методов терапии рекомендовано морфологическое подтверждение диагноза с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов. В случаях технических сложностей и рисков осложнений, связанных со взятием биопсийного материала возможно цитологическое подтверждение диагноза. Биопсия может выполняться чрескожным доступом под УЗИ или РКТ при нодулярной форме роста опухоли, в остальных случаях применяется внутрипротоковая биопсия (антеградным либо ретроградным доступом в зависимости от метода ранее примененной билиарной декомпрессии или в ходе ее осуществления) под рентгенологическим и/или видеохолангиоскопическим контролем. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_s8plb5[(1)]

Правильный ответ:

• T1bN1M0

Обоснование

T1b – солитарная опухоль >5 см без инвазии сосудов. N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. М0 – нет признаков отдаленных метастазов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_ng5ps5[(1)]

Правильный ответ:

• описторхоз

Обоснование

Заболевания, предшествующие развитию ХЦР: склерозирующий аутоиммунный холангит, хронический холангит инфекционной природы, болезнь _Caroli_, хроническая гельминтная инвазия (_Оpisthorchis viverrini, Сlonorchis sinensis и Оpisthorchis felineus_). Желчнокаменная болезнь не связана с этиологией холангиокарциномы. Потенциальными факторами риска для развития холангиокарцином являются воспалительные заболевания кишечника, а также инфицированность гепатитами В или С, цирроз печени, сахарный диабет, ожирение, алкоголь, неалкогольная жировая болезнь печени и курение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_pusm26[(1)]

Правильный ответ:

• резекции печени с регионарной лимфодиссекцией

Обоснование

При резектабельной внутрипеченочной холангиокарциноме у взрослых пациентов рекомендуется выполнение радикального вмешательства в объеме резекции печени в сочетании с регионарной лимфодиссекцией. Целью хирургического лечения является удаление опухолевого узла с достижением отрицательных краев резекции. В случае инвазии внепеченочных желчных протоков целесообразна их резекция с последующей реконструкцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_2pqueq[(1)]

Правильный ответ:

• капецитабин

Обоснование

Рекомендуется адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта пациентам после радикального хирургического лечения вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли. После радикального хирургического лечения рекомендовано проведение монотерапии капецитабином (8 курсов) вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_4mgu4a[(1)]

Правильный ответ:

• гемцитабин + цисплатин

Обоснование

При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) у взрослых и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется рассмотреть лечение системной химиотерапией гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины +/- иммунотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_bc5pg3[(1)]

Правильный ответ:

• FOLFOX

Обоснование

Рекомендовано проведение химиотерапии второй линии диссеминированного рака билиарного тракта, при удовлетворительном состоянии пациента старше 18 лет с использованием режима лечения, учитывающего эффективность 1-й линии, с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни. Исследование ABC-06 подтвердило умеренное увеличение ОВ химиотерапии (FOLFOX) в сравнении с тактикой активной симптоматической терапии (ОР 0.69). Рандомизированное исследование II фазы, сравнивающее mFOLFOX и mFOLFIRI у пациентов с местно-распространенным или метастатическим билиарным раком, ранее получавшими лечение гемцитабин + цисплатин продемонстрировали одинаковую эффективность между двумя схемами. Медиана ОВ и ВБП составила 6,3 месяца (95% ДИ = 4,4–8,2)) и 2,8 мес (95% ДИ = 2,3–3,3 мес) соответственно в группе mFOLFOX и 5,7 месяцев (95% ДИ = 4,7–6,7, р = 0,677) и 2,1 месяцев (95% ДИ = 1,1–3,1 месяца, р = 0,974) в группе mFOLIFIRI, соответственно. ЧОО 5,9% и 4,0% (р = 0,663) был достигнут в группах mFOLFOX и mFOLFIRI, соответственно, и частота контроля заболевания составила 66,7% и 64,0% (р = 0,778) соответственно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_rd249g[(1)]

Правильный ответ:

• HER-2, MSI

Обоснование

Молекулярно-направленная терапия нерезектабельного билиарного рака может быть рекомендована при выявлении таргетируемых молекулярных альтераций в опухоли для лечения рефрактерного к стандартной химиотерапии распространенного опухолевого процесса, объективном статусе пациента ECOG не хуже 2 и компенсированной функции печени. Молекулярные альтерации HER2/neu (ERBB2 – гиперэкспрессия/амплификация), мутации BRAFV600E, микросателлитная нестабильность MSI-H/dMMR, мутационная нагрузка (TMB) транслокации гена FGFR2, генов ALK, NTRK, RET определяются доступным валидированным тестом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_d43ua8[(1)]

Правильный ответ:

• чрескожной чреспеченочной холангистомии

Обоснование

При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое назобилиарное дренирование, ретроградное стентирование) с целью купирования механической желтухи. В клинической практике рекомендуется выбирать вид дренирования, исходя из уровня блока желчных протоков, цели дренирования (для последующего хирургического или паллиативного лечения), технологических возможностей клиники и опыта персонала. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_lhihrj[(1)]

Правильный ответ:

• выполнение повторной операции

Обоснование

При раке желчного пузыря с инвазией мышечной оболочки (стадия I, T1в-2N0M0) в случае выявления после холецистэктомии по поводу холецистита для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуется выполнение в ближайший срок повторной операции в объеме резекции печени (ложе желчного пузыря) в сочетании с лимфодиссекцией и резекцией культи пузырного протока после исключения признаков нерезектабельности по данным методов обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_vm9pco[(1)]

Правильный ответ:

• вемурафениб 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно + кобиметиниб 60 мг в сутки 21 день приема, 7 дней перерыв

Обоснование

Мутация BRAF выявляется < 5% случаев ХК. В исследовании ROAR комбинация дабрафениба ( Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF)) и траметиниба (Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) позволяла достичь объективный эффект у 51% пациентов при медиане ВБП 9 мес и ОВ 14 мес у ранее предлеченых больных с мутацией BRAFV600E, что предполагает высокую вероятность достижения клинической пользы в отсутствие других опций. В исследовании TAPUR комбинация вемурафениба (Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF)) и кобиметиниба (Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) позволяла достичь объективный эффект у 57% пациентов при медиане ВБП 5,8 мес и ОВ 15,2 мес у ранее предлеченых больных с мутацией BRAFV600E, что предполагает высокую вероятность достижения клинической пользы в отсутствие других опций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_5cqvvi[(1)]