Кардиология - кейс 368

Правильный ответ:

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях
• трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)] Предположение о наличии фибрилляции предсердий возникает при наличии выраженной аритмии с отчётливым дефицитом пульса. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Мухин Н. А., Моисеев В. С. - 2-е изд., доп. и перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 848 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970421321/?anchor=paragraph_ljls4k#paragraph_ljls4k[(1)] Фибрилляция предсердий (ФП) характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами, и наличием дефицита пульса - разницы между истинной ЧСС, определяемой при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460924/?anchor=paragraph_e4q334#paragraph_e4q334[(1)] С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

Правильный ответ:

• тиреоидных гормонов

Обоснование

Около 3-5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты. В 15-25% случаев гипертиреоз проявляется стойкой ФП, нередко предшествуемой рецидивами этой тахиаритмии. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням [Электронный ресурс] / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/?anchor=paragraph_85oh3h#paragraph_85oh3h[(1)] Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_t7dp6k[(1)]

Правильный ответ:

• липидного профиля

Обоснование

Факторы СС риска у пациентов с АГ: Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): общий ХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_ill9u6[(1)]

Правильный ответ:

• фибрилляцией предсердий

Обоснование

Для ФП характерны: абсолютно нерегулярные интервалы RR. Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. Длительность предсердного цикла, т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_69dt3u[(1)]

Правильный ответ:

• III; 2; очень высокого

Обоснование

Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий. Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) АГ 2-й степени: САД (мм рт. ст.) 160–179 и/или ДАД 100–109 Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep15[(3)]

Правильный ответ:

• ишемического инсульта

Обоснование

Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Cреди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_voptbe[(1)]

Правильный ответ:

• риск развития тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Правильный ответ:

• кровотечения; HAS-BLED

Обоснование

Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения. Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n10n7i[(1)]

Правильный ответ:

• возможно, но не обязательно

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано женщинам с CHA2DS2-VASc =2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента. Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Основное преимущество пероральных антикоагулянтов продемонстрировано у пациентов с высоким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и CHA2DS2-VASc ≥3 у женщин). Истинная частота инсульта и системных эмболий пациентов женского пола, имеющих 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, значительно варьируется и составляет от 0,5 до 2,8% в год, что наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов. Пациентам с АГ в сочетании с ФП при числе баллов по шкале CHA2DS2-Vasc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью ПОАК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rgc626[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rs16fo[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_jr1c10[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_mhp1jc[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_2d70q6[(1)]

Правильный ответ:

• прямые оральные антикоагулянты

Обоснование

Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов АПФ с бета-адреноблокаторами

Обоснование

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП: при ЧСС ≥80 уд./мин, стартовая терапия: иАПФ/БРА + ББ Титровать до полной дозировки при переносимости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#prilb5[(1)]

Правильный ответ:

• 80

Обоснование

Индивидуальный выбор препарата и его суточной дозы для контроля частоты ритма желудочков при ФП рекомендуется ориентировать на достижение целевых значений ЧСС: при полном отсутствии симптомов аритмии частота желудочковых сокращений в состоянии покоя должна быть не выше 110 ударов в минуту; при наличии симптомов, связанных с аритмией, — не выше 80 ударов в минуту (также в состоянии покоя) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_24f38l[(1)]