Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Бригада скорой медицинской помощи прибыла по вызову к первобеременной пациентке 34 лет.
Жалобы
На головную боль, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье.
Анамнез заболевания
Со слов, тошнота и чувство тяжести в правом подреберье появились 3 часа назад. Данные ощущения пациентка связала с погрешностью в диете: накануне она ела жирную и жареную пищу. Самостоятельно приняла 2 таблетки препарата Панкреатин (Мезим), без эффекта. Через 2 часа к вышеуказанным симптомам присоединилась головная боль, в связи с чем пациентка вызвала бригаду скорой помощи.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает ветряную оспу (в детстве), «простудные» заболевания, хронический гастрит, хронический холецистит. Менархе в 13 лет, менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. В качестве метода контрацепции в течение последних 5 лет принимала монофазные КОК (комбинированные оральные контрацептивы). Настоящая беременность – первая, наступила самостоятельно, через 4 месяца после отмены КОК. Беременность протекала без осложнений до 35 недель, когда впервые стали появляться отеки голеней и стоп. В 36 недель на приеме у врача женской консультации зафиксирован подъем цифр АД до 145/90 мм рт. ст. Выписано направление на общий анализ мочи, которую пациентка, со слов, сдать не успела, а также рекомендован к применению препарат Метилдопа (Допегит) по 250 мг 3 раза в день, который пациентка не принимала по причине удовлетворительного самочувствия. В течение последней недели беременная отметила нарастание отеков с появлением их на кистях рук, передней брюшной стенке и лице, а также снижение количества выделяемой мочи. Общая прибавка массы тела за беременность составила 18 кг.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Рост 160 см. Вес 90 кг (ИМТ 35,15 кг/м2). Пациентка несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, чистые. Язык не обложен, сухой. Область зева не гиперемирована. Отмечаются выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, лица. Пульс 92 удара в минуту, повышенного напряжения. АД 165/115 мм рт. ст. (на левой руке) и 165/110 мм рт. ст. (на правой руке). Температура тела 36,7°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча концентрированная. Диурез снижен. Стул оформленный, обычного цвета, 1 раз в 2 суток (тенденция к запорам). Выделения из половых путей светлые, слизистые.
_Status obstetricus_: высота стояния дна матки – на два пальца выше середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (гестационный срок при расчете с первого дня последней менструации – 38 недель). Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 105-110 ударов в минуту.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 110,0 г/л | 112,0 г/л |
| Гематокрит | 31,0 - 39,0% | 33% |
| Лейкоциты | 4,00 - 15,00 х 10^9^/л | 10,5 х 10^9^/л |
| Эритроциты | 3,50 - 5,60 х 10^12^/л | 3,7 х 10^12^/л |
| Тромбоциты | 150,0 - 400,0 х 10^9^/л | 87,0 х 10^9^/л |
| Лимфоциты | 18,0 - 44,0% | 26,8% |
| Моноциты | 1,0 - 11,0% | 6,1% |
| Нейтрофилы | 40,00 - 78,00% | 65,3% |
| Эозинофилы | 0,0 - 5,0% | 1,2% |
| Базофилы | 0,0 - 1,0% | 0,6% |
| СОЭ по Панченкову | 2 – 45 мм/ч | 40 мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Общий белок | 65-85 г/л | 59 г/л |
| Альбумин | 28-40 г/л | 23,2 г/л |
| Мочевина | 2,5-6,3 ммоль/л | 6,1 ммоль/л |
| Креатинин | 39,8-72,8 (90) мкмоль/л | 98,6 мкмоль/л |
| Глюкоза | 3,5-5,1 ммоль/л | 4,7 ммоль/л |
| Холестерин | 3,5-6,0 ммоль/л | 6,2 ммоль/л |
| Билирубин сыворотки | 8,5-20,5 мкмоль/л | 18,4 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 0,12-0,28 ммоль/л | 0,1 ммоль/л |
| АСТ | 10-20 Ед/л | 19 Ед/л |
| АЛТ | 7-35 Ед/л | 34 Ед/л |
| ЛДГ | 250 Ед/л | 247Ед/л |
| ЩФ | 40-150 Ед/мл | 118Ед/мл |
| Натрий | 135-155 ммоль/л | 133 ммоль/л |
| Калий | 3,4-5,4 ммоль/л | 3,3 ммоль/л |
| Хлор | 98-107 ммоль/л | 97 ммоль/л |
| Кальций | 2,2-2,55 ммоль/л | 2,12 ммоль/л |
| Магний | 0,85-1,4 ммоль/л | 0, 82 ммоль/л |
Клинический анализ мочи
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Цвет | соломенно-желтый | темно-желтый |
| Прозрачность | полная | полная |
| Относительная плотность | 1003-1035 | 1025 |
| pH мочи | 5,0 – 7,0 | 6,2 |
| Белок | ≤ 0,033 г/л | 3,2 г/л |
| Глюкоза | ≤ 0,083 ммоль/л | нет |
| Кетоновые тела | нет | следы |
| Билирубин | нет | нет |
| Уробилин | нет | ++ |
| Цилиндры | нет | нет |
| Эритроциты | 0-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-5 в поле зрения | 2-3 в поле зрения |
| Соли | нет | нет |
| Бактерии | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковая фетометрия
Фетометрия плода: бипариетальный размер головы (БПР) 84 мм, окружность головы (ОГ) 305 мм, окружность живота (ОЖ) 289 мм, длина бедренной кости (ДБК) 65 мм.
Плод развит непропорционально.
Размеры плода соответствуют: БПР, ОГ, ДБК – 35-36 недель беременности; ОЖ – 34-35 недель беременности.
Предполагаемая масса плода 2430 г.
*Заключение:* синдром задержки роста плода 2 степени.
Расчет амниотического индекса
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) = 60 мм (6 см).
*Заключение:* умеренное маловодие.
Кардиотокографическое исследование
Базальный ритм – 105-110 ударов в минуту, вариабельность (амплитуда мгновенных осцилляций) – 3-4 удара в минуту, акцелераций – не выявлено (отрицательный нестрессовый тест), децелераций – не выявлено.
*Заключение:* подозрительный тип КТГ в модификации FIGO (2018).
