Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 174

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 47 лет обратилась к участковому врачу-терапевту поскольку при профилактическом медицинском осмотре у нее было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.

Жалобы

нет

Анамнез заболевания

Артериальное давление в последние 10 лет не измеряла, каких-либо нарушений самочувствия не испытывала.

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций не было

Объективный статус

Cостояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД при первом измерении 175/100 мм рт. ст., при повторном – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см(N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см(N>1,5), кровоток 1,4 м/с(N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см(N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 %(N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,0 см(N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование

Тромбов и спонтанного эхоконтрастирования в полостях и ушках предсердий не выявлено, клапанный аппарат сердца без гемодинамически значимой патологии.

Результаты обследования

Тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) + Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Результаты обследования

Общий холестерин и его фракции

Общий холестерин 4,5 ммоль/л (N<5,0) + ЛПВП 1,2 ммоль/л (N>1,0) + ЛПНП 2,5 ммоль/л (N<3,0) + Триглицериды 1,7 ммоль/л (N<1,7)

Дополнительная информация

Спустя неделю после консультации врачом-терапевтом пациентка была вынуждена вызвать СМП из-за резкого ухудшения состояния. ЖАЛОБЫ: на учащенное сердцебиение, нехватку воздуха - "задыхается", предобморочное состояние. Известно, что ухудшение состояния в течение 1-го часа, когда на фоне высокого АД - 180/100 мм рт.ст. возникло нерегулярное сердцебиение. При попытки самостоятельно измерить АД, пульс, прибор для измерения давления каждый раз выдавал разные нереальные значения. Гипотензивные препараты, рекомендованные терапевтом, не принимала. ОБЪЕКТИВНО: Cостояние тяжелое. Положение ортопное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание клокочущее, дистанционные хрипы. Аускультативно: жесткое дыхание влажные хрипы выслушиваются над всей поверхностью легких. ЧДД 30 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 176 в 1 мин, пульс 85 в 1 мин, АД 80 /50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. SpO2 - 86% На ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧЖС 146-177 в мин, острых очаговых изменений нет.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

нагрузочную пробу под контролем ЭКГтрансторакальное эхокардиографическое исследованиерегистрация ЭКГ в 12 отведенияхчреспищеводное эхокардиографическое исследованиеамбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГчреспищеводное электрофизиологическое исследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Обоснование

Эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована пациентам с любыми формами трепетания и ФП https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)] Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гипертрофии левого желудочка https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(2)]

Холтеровское мониторирование позволяет выявить частые (ежедневные) пароксизмы аритмии, в том числе короткие эпизоды ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]

План обследования

Для выяснения причины аритмии рекомендуется определение в крови уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиреоидных гормонов
калия

Обоснование

Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_t7dp6k[(1)]

Гипокалиемия способствует развитию ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_kd73o[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_48na68[(1)]

План обследования

При оценке общего сердечно-сосудитого риска у больных артериальной гиперетнзией используются результаты определения в крови уровня

Отметьте все подходящие варианты.

общего холестерина и его фракцийтрансаминазмочевой кислотытропонина I

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общего холестерина и его фракций

Обоснование

Дислипидемия относится к числу факторов сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(1)]

Диагноз

Выявленное нарушение ритма является пароксизмальной(-ым)

Отметьте все подходящие варианты.

наджелудочковой тахикардиейфибрилляцией желудочковтрепетанием предсердийфибрилляцией предсердий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибрилляцией предсердий

Обоснование

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_12j0ol[(1)] Пароксизмальной именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_7u29i0[(1)]

Диагноз

Результаты проведенного обследования позволяют считать, что аритмия является

Отметьте все подходящие варианты.

следствием ишемической болезни сердцаследствием заболевания щитовидной железыидиопатическойследствием артериальной гипертонии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

следствием артериальной гипертонии

Обоснование

Проведенное исследование не выявило иных кардиальных или внекардиальных причин развития аритмии, кроме АГ, которая может сопровождается развитием ФП https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_ce24il[(1)]

Диагноз

Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc равна

Отметьте все подходящие варианты.

1203

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Артериальная гипертензия и женский пол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]

Диагноз

Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений у данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

обязательна (класс рекомендаций I)возможна, но не желательна (класс рекомендаций IIb)возможна, но не обязательна (класс рекомендация IIa)не желательна (класс рекомендаций III)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возможна, но не обязательна (класс рекомендация IIa)

Обоснование

Назначение пероральных антикоагулянтов можно рекомендовать женщинам с ФП или ТП, имеющим 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc (класс рекомендаций IIa) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rgc626[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rs16fo[(2)]

Диагноз

Учитывая наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий, для лечения артериальной гипертензии целесообразно использовать

Отметьте все подходящие варианты.

тиазидные диуретики или антагонисты альдостеронаингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина IIбета-блокаторы или дигидропиридиновые антагонисты кальциябета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

Пациентам с диагностированной ФП и АГ рекомендовано назначение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II в сочетании с ААТ с целью снижения вероятности рецидивов ФП https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_5p0sg1[(1)]

Лечение

Пациентке показана экстренная

Отметьте все подходящие варианты.

тромболитическая терапиямедикаментозная кардиоверсияэлектрическая кардиоверсиятранспортировка

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрическая кардиоверсия

Обоснование

При ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики, рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_P8[(1)]

Лечение

Для проведения электрической кардиоверсии бифазным дефибриллятором необходимо выбрать энергию разряда +__________________+ Дж.

Отметьте все подходящие варианты.

70-110120-15040-60160-200

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

120-150

Обоснование

При фибрилляции предсердий с использованием бифазного дефибриллятора необходимо выбрать энергию в 120-150 Дж https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#приложение_г10_начальная_энергия_электрического_разряда_при_устранении_аритмий_не_связанных_с_остановкой_кровообращения[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#острый_инфаркт_миокарда_с_подъемом_сегмента_st_электрокардиограммы[Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2016.]

Лечение

Перед проведением электрической кардиоверсии необходимо ввести +___________________+ в лечебных дозах.

Отметьте все подходящие варианты.

дигоксингепаринновые оральные антикоагулянтылидокаин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гепарин

Обоснование

Если планируется кардиоверсия в связи с эпизодом ФП длительностью менее 48 часов пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано как можно быстрее начать введение гепарина натрия** или эноксапарина натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_oqlnrv[(1)]

Лечение

Пациентке после восстановления синусового ритма показана +______+ - х недельная антикоагуляция с последующей оценкой риска тромбоэмболических осложнений и необходимости длительной антикоагулянтной терапии.

Отметьте все подходящие варианты.

2314

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

После проведения любой кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_vu17cd[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз