Считает себя больной в течение многих лет. При очередном осмотре у гинеколога было рекомендовано оперативное вмешательство.
Анамнез жизни
* Длительно страдает гипертонической болезнью: максимальный подъем АД 170/90 мм рт. ст., привычное АД 120/80 мм рт. ст.
* Вредных привычек не имеет.
* Постоянно принимает амлодипин 5 мг в сутки, аспирин 75 мг, периодически метопролол по 50 мг
* Операций и анестезий не было.
* Аллергоанамнез: аллергия на орехи, шоколад, азитромицин: проявляется кожными высыпаниями, зудом, удушьем.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Вес 70 кг, рост 168 см. В сознании, контактна. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет. Дыхание свободное, 16/мин, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД = 145/75 мм рт. ст. ЧСС = 74 уд/мин. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Признаков прогнозируемой трудной интубации трахеи нет. Живот мягкий не вздут. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание не затруднено
Дополнительная информация
На момент поступления в операционную: состояние пациентки удовлетворительное. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится равномерно, хрипов нет. АД = 135/75 мм рт. ст. ЧСС = 69 уд/мин.
В операционной налажен стандартный мониторинг: электрокардиография, тонометрия, пульсоксиметрия, капнография. Установлен периферический венозный катетер в правую медиальную подкожную вену руки.
Выполнена индукция анестезии: кетамин 2 мг/кг, фентанил 0,1 мг, атракурия безилат (тракриум). Поддержание проходимости дыхательных путей с использованием ларингеальной маски 2 поколения (с каналом для дренирования желудка). Поддержание анестезии: севофлюран 0,7 МАК, фентанил, рокурония бромид.
Через 15 минут после индукции внезапно появились кожные высыпания, больше в области левой руки; саливация.
Дополнительная информация
SpO2=99%. АД 72/35 мм рт. ст., ЧСС 116/мин. На мониторе – синусовая тахикардия.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
по возможности не применять β-блокаторы
Обоснование
Общие принципы ведения пациентов с предшествующей анафилаксией. Избегать B-блокаторов, так как они могут привести к увеличению степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока и ослабить ответ на эпинефрин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_9pae0g[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 5. Меры по профилактике. С 14, 15.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
можно не отменять
Обоснование
В большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии) антиагрегантная терапия АСК должна быть продолжена.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/[Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/#paragraph_jrs74t[(1)]
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. 2.1. Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии при плановых оперативных вмешательствах. Рекомендация 1. С. 12.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анафилактический шок
Обоснование
Основные симптомы анафилаксии/анафилактического шока: резкое снижение АД, гиперсекреция слизи, состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_nm7koc[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 2. Клинические варианты течения. С. 5.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атракурия безилат (тракриум).
Обоснование
Препараты, которые могут вызвать прямое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов (морфин, ванкомицин, миорелаксанты). По возможности следует избегать применения миорелаксантов и гипнотиков, в данном случае регионарные методы – анестезия выбора.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_dnkjoc[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 5. Меры по профилакике течения. С. 15.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов
Обоснование
Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_6r2qcp[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 3. Диагностика С.9.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ крови на сывороточную триптазу
Обоснование
Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1–4 ч после возникновения анафилактической реакции).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_mml28h[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 3. Диагностика. С. 10.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
адреналина
Обоснование
Медикаментозная терапия анафилаксии/анафилактического шока. Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_jijvia[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.2 Медикаментозная терапия. С. 12.
Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_6rb7ah[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.2 Медикаментозная терапия. С. 12.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стерофундин
Обоснование
Для инфузионной нагрузки применяют: 0,9% натрия хлорид или, предпочтительнее, другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_ndf4lv[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.2 Медикаментозная терапия. С. 12.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансфузию тромбоцитов
Обоснование
Таблица 8. Антиагреганты: АСК, клопидогрель, тикагрелор - Тромбоцитный концентрат, активированный фактор свертывания VII.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/[Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/#tab8[(1)]
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях. С 21.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутрикостный
Обоснование
Необходимо обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14-16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/[Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_6r2qcp[(1)]
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. Диагностика С. 9.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкагон
Обоснование
Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема B-блокаторов. В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/[Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_3ak5jg[(1)]
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. 4. Лечение. С. 12.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
