Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 525

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На амбулаторном приёме мальчик 10 лет

Жалобы

Повышение температуры до 37,4 °С, жидкий стул с прожилками крови до 6 раз в сутки, боли в животе в ночное время, слабость

Анамнез заболевания

Ребёнок болен в течение 1 месяца. 3 недели назад с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови до 8 раз в сутки был госпитализирован в инфекционное отделение стационара. Обследование на шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз – отрицательные, в копрограмме простейшие и яйца глистов не обнаружены. Пальцевое ректальное исследование патологии не выявило. По данным ректороманоскопии: слизистая прямой и сигмовидной кишки гиперемирована, отёчна, с множественными эрозиями, сосудистый рисунок смазан. На фоне эмпирически назначенной антибактериальной терапии отмечалось незначительное улучшение, в связи с чем ребёнок был выписан домой. В общем анализе крови при выписке: RBC – 3,7*1012/л, HGB – 98 г/л. Через 3 дня после выписки вновь отмечено повышение температуры тела, кашицеобразный стул с прожилками крови, что заставило обратиться к врачу.

Анамнез жизни

* рос и развивался согласно возрасту * перенесенные заболевания и операции: аденотомия в возрасте 5 лет * семейный анамнез: у матери – колоректальный рак * аллергоанамнез: не отягощён * вакцинирован согласно национальному календарю проф. прививок * эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состоял, последние 6 месяцев за пределы России не выезжал

Объективный статус

* Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности * Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 80/50 мм рт ст. ЧСС 115 в мин. * Язык влажный, густо обложен белым налётом * Живот округлой формы, симметричен, не вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области * Печень у края рёберной дуги, край упругий, безболезненный * Селезёнка не пальпируется * Стул разжиженный, с примесью алой крови.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	min	Max	Результат	Единицы
гемоглобин	120	160	85	г/л
гематокрит	31	44	30	%
эритроциты	4.1	4.3	2.9	млн/мкл
тромбоциты	156	408	215	тыс/мкл
лейкоциты	4.5	13	8,5	тыс/мкл
Палочкоядерные	1	5	2	%
сегментоядерные	45	60	51	%
лимфоциты	25	40	35	%
Моноциты	0	13	10	%
базофилы	0	1	0	%
эозинофилы	0.5	5	2	%
MCV			77	fl
MCH			25	pg
MCHC			24	g/l
(СОЭ)	2	10	10	Мм/час

Анализ кала на фекальный кальпротектин

Фекальный кальпротектин - 632,8 мкг/гр (до 50)

Биохимический анализ крови, С-реактивный белок, обмен железа

Общий белок – 58 г/л (60 – 80) + Креатинин 46 мкмоль/л (44-99) + Мочевина 2,2 мкмоль/л (1,7-8,3) + Калий 4,1 ммоль/л (3,5-5,5) + Хлор 101 мкмоль/л (96-106) + Натрий 140 ммоль/л (135-145) + общий билирубин – 20 мкмоль/л (1,3-20,5) + АЛТ – 38 Ед/л (до 40) + АСТ – 40Ед/л (до 40) + ЩФ – 136 Ед/л (40-138) СРБ – 34 мг/мл (до 8) + Сывороточное железо – 6,1 мкмоль/л (10,6 – 30,3) + Ферритин – 9,0 нг/мл (30 – 110) Выявлена гипопротеинемия, явления железодефицита.

Амилаза мочи

Альфа-амилаза 6 Ед/ч (референсные значения 1-17 Ед/ч)

Результаты инструментальных методов обследования

Илеоколоноскопия

Язвенный колит, умеренной степени активности с поражением прямой и нижней трети сигмовидной кишки.

Морфологическое исследование биоптатов толстой кишки

фрагменты слизистой толстой кишки с густым лимфоидным инфильтратом с примесью плазмоцитов и эозинофилов в строме, с распространением инфильтрата в собственно мышечную пластинку, с очагом атрофии крипт со зрелыми грануляциями в строме. *Заключение:* Хронический язвенный колит.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Расширение петель кишечника

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

амилаза мочибиохимический анализ крови, С-реактивный белок, обмен железасоскоб на энтеробиозклинический анализ мочиобщий анализ кровианализ кала на фекальный кальпротектин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови, С-реактивный белок, обмен железа
общий анализ крови
анализ кала на фекальный кальпротектин

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, печеночные пробы (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), электролиты (натрий, калий, хлор)), с целью оценки воспалительной реакции, определения наличия электролитных нарушений. + Всем пациентам с ЯК рекомендуется оценить обмен железа (Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование уровня трансферрина сыворотки крови, Исследование уровня ферритина в крови) с целью оценки воспалительной реакции, дефицита железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_l9bj3r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_6kal0u[(2)]

Всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый (гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)) с целью оценки воспалительной реакции, выявления анемии и/или контроля терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_s6l7m1[(1)]

Рекомендовано проведение исследования уровня кальпротектина в кале всем пациентам с подозрением на ЯК с целью дифференциальной диагностики колита с диареей невоспалительной природы и далее регулярно в динамическом наблюдении с целью неинвазивного динамического контроля воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_20os66[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

обзорная рентгенография органов брюшной полостиилеоколоноскопияирригографиядуоденальное зондированиеобзорная рентгенография органов грудной полостиморфологическое исследование биоптатов толстой кишки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорная рентгенография органов брюшной полости
илеоколоноскопия
морфологическое исследование биоптатов толстой кишки

Обоснование

Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_hfbri9[(1)]

Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_r6nm30[(1)]

Пациентам рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки при первичной постановке диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_cb1qr0[(1)]

Диагноз

Основным диагнозом пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиЯзвенный колит, тотальное поражение, умеренная активностьЯзвенный колит, проктосигмоидит, умеренной степени активностиБолезнь Крона тонкой кишки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Язвенный колит, проктосигмоидит, умеренной степени активности

Обоснование

Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_k2p8el[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_0mccuk[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_11v9qi[(3)]

Диагноз

Хроническими кишечными осложнениями данного заболевания являются

Отметьте все подходящие варианты.

холангит, хронический панкреатит, целиакиялимфомы, лейкоз, желчнокаменная болезньдисплазия эпителия высокой степени, колоректальный ракаденокарцинома пищевода, пищевод Барретта, синдром Маллори-Вэйсса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дисплазия эпителия высокой степени, колоректальный рак

Обоснование

К хроническим кишечным осложнениям ЯК относят дисплазию эпителия высокой степени и колоректальный рак. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_42tlht[(1)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику в данном случае следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

экссудативной энтеропатией, целиакией, муковисцидозомгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью желудка, острым гастроэнтеритомболезнью Крона, острыми кишечными инфекциями, псевдомембранозным колитомсиндромом Маллори-Вейса, пищеводом Барретта, аутоиммунным гепатитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

болезнью Крона, острыми кишечными инфекциями, псевдомембранозным колитом

Обоснование

Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико- ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difﬁcile). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_ahkelg[(1)]

Лечение

К первой линии терапии данного заболевания относятся препараты из группы

Отметьте все подходящие варианты.

глюкокортикостероидовантибиотиков5-аминосалициловой кислотыцитостатиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

5-аминосалициловой кислоты

Обоснование

Пероральное назначение препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (употребляемые наименования: аминосалицилаты, 5-АСК) (месалазин и сульфасалазин (не разрешен по инструкции детям до 10 лет, применяется в более младшем возрасте по решению врачебной комиссии - сульфасалазин) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_dd8cfo[(1)]

Лечение

Препараты 5-АСК назначают

Отметьте все подходящие варианты.

перорально и ректальноподкожно и внутривенновнутримышечновнутрикожно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

перорально и ректально

Обоснование

Рекомендовано комбинированное назначение пероральных и местных (ректальных) препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) пациентам без противопоказаний, так как данная стратегия более эффективна, чем применение каждого препарата отдельно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_op3c1s[(1)]

Лечение

Пероральный месалазин назначается в дозе

Отметьте все подходящие варианты.

20 – 40 мг/кг в сутки (не более 3 г/сутки)10 – 20 мг/кг в сутки (не более 2 г/сутки)75 – 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки)40 – 60 мг/кг в сутки (не более 4 г/сутки)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

75 – 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки)

Обоснование

Пероральный месалазин** назначается в дозе от 60 до 75 мг/кг (не более 4 г/сутки) и #75 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема (по инструкции с 6 лет у детей) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_oor3t6[(1)]

Вариатив

Для определения тяжести обострения (атаки) используют индекс

Отметьте все подходящие варианты.

PCDAIPUCAISCORADБеста

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

PUCAI

Обоснование

Для определения тяжести текущего обострения (атаки) используют педиатрический индекс активности ЯК Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_11v9qi[(1)]

Вариатив

Суммарная продолжительность гормональной терапии при данном заболевании составляет примерно

Отметьте все подходящие варианты.

6 месяцевпожизненно12 недель12 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 недель

Обоснование

Общая продолжительность гормональной терапии составляет примерно 12 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#tab11[(1)]

Вариатив

При назначении глюкокортикостероидов возможно развитие

Отметьте все подходящие варианты.

гемералопиитугоухостиостеопорозаувеита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

остеопороза

Обоснование

У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_07t6cj[(1)]

Вариатив

Преодоление гормональной зависимости при данном заболевании включает

Отметьте все подходящие варианты.

усиление базисной терапииназначение повышенных доз глюкокортикостероидовназначение антисекреторных препаратовназначение антибиотиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

усиление базисной терапии

Обоснование

Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК), сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и других иммунодепрессантов (тиопуринов) или тинфликсимаба. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_9074mv[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Язвенный колит, проктосигмоидит, умеренной степени активности (К51.3)

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз