Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, возраст 21 год, переведена в противотуберкулезный стационар из инфекционного отделения муниципальной больницы.
Жалобы
На выраженную слабость, приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, одышку в покое, усиливающуюся при незначительном движении, повышение температуры до 39С, резкое снижение аппетита, снижение массы тела на 20 кг за последние 6 мес., осиплость голоса, боль в горле, учащенное мочеиспускание, диарею 5-6 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Туберкулезный контакт с отцом, который 2 года назад умер при прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза, МБТ({plus}), данных о лекарственной устойчивости нет, но известно, что лечился неаккуратно, неоднократно прерывал лечение. +
Предыдущая флюорография 1,5 года назад, были выявлены очагово-инфильтративные изменения в 1, 2 сегменте правого легкого, от обследования уклонилась, чувствовала себя удовлетворительно. +
В течение последнего полугода появились и нарастали слабость, одышка, кашель, значительно ухудшился аппетит. Потеряла около 20 кг массы тела, Последние 2 месяца беспокоит фебрильная лихорадка. +
При значительном ухудшении самочувствия вызвала скорую помощь. В общей лечебной сети находилась в течение 3 дней с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, получала неспецифическую антибактериальную терапию, дезинтоксикационные средства. В мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3{plus}, в связи с чем переведена в противотуберкулезный стационар.
Анамнез заболевания
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. +
Описание: по всем легочным полям интенсивное неоднородное затемнение с полостями распада и множественными сливными очагами. +
Общеклинический анализ крови: эритроциты 2,3х1012/л, гемоглобин 77 г/л, лейкоциты 12,3х109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 9%, моноциты – 3%, СОЭ – 56 мм/ч. +
Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес 1019, белок 0,17 г/л, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з. +
Кровь на ВИЧ и вирусные гепатиты – отрицательный результат.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. +
Перенесенные заболевания: периодические ОРВИ, частые ангины в детстве. +
ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает. +
Постоянной работы не имеет. Социально дезадаптирована. +
Вредные привычки: курение.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Самочувствие тяжелое. Сознание ясное. Вялая, гиподинамичная. Положение вынужденное сидя из-за одышки. +
Температура 39,5С. +
Подкожно-жировой слой не выражен: кахексия. Рост 160 см, масса тела 29 кг. +
Отмечается бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ, тургор снижен. Периферическая лимфоаденопатия: увеличены 7 групп периферических лимфатических узлов, плотно-эластические, безболезненные, неспаянные. Стопы пастозны. +
Голос сиплый. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушиваются обильные сухие и влажные разнокалиберные хрипы, частота дыхательных движений в покое 28-30 в минуту, при незначительном движении до 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. +
В полости рта белые налеты на слизистых, изъязвления. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена и выступает на 3 см из-под правой реберной дуги. Стул жидкий 5-6 раза в день. +
Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. +
Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ- исследование ОГП - на фоне массивного интенсивного затемнения видны гигантские полости распада, смещение средостения в сторону поражения, бронхогенные очаги отсева с обеих сторон. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.
Фибробронхоскопия
Диффузный творожистый бронхит с казеозным поражением перибронхиальной ткани, обнаружение МБТ в диагностическом материале, полученном при бронхоскопии
МСКТ органов брюшной полости
Изменения в илеоцекальном отделе со стороны подвздошной и слепой кишки
УЗИ почек
Обе почки бобовидной формы. Левая почка несколько опущена, правая расположена обычно. Контуры их четкие, ровные. Паренхима однородной эхогенности. Чашечно-лоханочная система обеих почек без особенностей. Гиперэхогенные включения не определяются
Результаты обследования
Консультация ЛОР врача и ларингоскопии
*Заключение*: туберкулез гортани
Микробиологическое исследование кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обнаружены КУМ в кале, получен рост колоний МБТ 1+ на жидкой и плотной питательной среде
Микробиологическое исследование осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обнаружены КУМ в моче
Результаты обследования
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 0 мм
Результаты обследования
Молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Выделена ДНК МБТ, определены мутации в генах, кодирующих лекарственную устойчивость к рифампицину
Дополнительная информация
Через 3 недели получен результат теста на лекарственную чувствительность в системе _ВАСТEС MGIT_, выявлена лекарственная устойчивость к рифампицину, изониазиду, стрептомицину, канамицину, амикацину, этамбутолу. Сохранена чувствительность к пиразинамиду, протионамиду, ПАСК, капреомицину.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибробронхоскопия
компьютерная томография органов грудной клетки
Обоснование
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
консультации ЛОР врача и ларингоскопии
Обоснование
При наличии интоксикационного синдрома, но отсутствии респираторных жалоб необходимо исключить возможность внелегочного туберкулеза (микробиологическое исследование мочи): микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых бактерий (КУМ)
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_pama93#list_item_pama93[(1)]
Больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза : распространенным и осложненным абдоминальным туберкулезом
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_4fv916#list_item_4fv916[(1)]
При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез: осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pr932/[ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 года N 932н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pr932/index.html#list_item_qot11p[(1)]
Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_pbsf64#paragraph_pbsf64[(1)]
Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_to1eqd#paragraph_to1eqd[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Обоснование
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Обоснование
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_qnd4dk[(1)]
Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(2)]
Диагноз поставлен на основании выявления: выраженной интоксикации- одышки, гектической температуры, снижение веса на 20 кг);, туберкулезного контакта с отцом, больным туберкулезом с бактериовыделением ( умер от ФКТ), в мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3+, выделения ДНК МБТ в мокроте с помощью ПЦР с определением ЛУ к R, типичной КТ- картины -при лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду; данных ФБС- диффузный творожистый бронхит с казеозным поражением перибронхиальной ткани, обнаружение МБТ в диагностическом материале, полученном при бронхоскопии; При ларингоскопии поражение гортани- туберкулез гортани. Выделение КУМ (+) в моче и кале, поражение внелегочных локализаций.
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно- генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ebt3ar[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст
Обоснование
Казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_dgvjvv#paragraph_dgvjvv[(1)]
Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_tnh9qu#paragraph_tnh9qu[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1.Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]
Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ.
При этом приоритетными препаратами для включения в схемы терапии являются бедаквилин, линезолид, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также циклосерин или теризидон
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1.Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_1ak8ra[(1)]
Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один-два препарата: этамбутол{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk}, капреомицин{asterisk}{asterisk} при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя
Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_0ghqf2[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_isqp5q[(1)]
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6arq31[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунодефицитного состояния
Обоснование
Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 12. Казеозная пневмония
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_5aavvs#paragraph_5aavvs[(1)]
Отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии — типичного признака казеозной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_vflotf#paragraph_vflotf[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экскреторной урографии
Обоснование
Необходимо использовать обзорную и экскреторную урографию во всех случаях клинического подозрения на заболевания мочевых путей
Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458778/?anchor=paragraph_d9ci7f#paragraph_d9ci7f[(1)]
Экскреторная (внутривенная) урография имеет существенные преимущества в исследовании патологии почек и мочевыводящих путей и сейчас является стандартной методикой. Поражение почки может проявляться в виде деструкции сосочка , полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек, так называемый множественный папиллит, или распространённой деструкции почечной паренхимы
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава. Диагностика. Методы лучевой диагностики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_1o57m2#paragraph_1o57m2[(1)]
