Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к торакальному хирургу
Жалобы
На одышку при нагрузке, слабость, потерю веса
Анамнез заболевания
При прохождении предоперационного обследования по поводу паховой грыжи выявлено объемное образование в правом легком. Направлен в онкологический центр.
Анамнез жизни
* Работает металлургом;
* Курит более 30 лет, по 1 пачке в день;
* Хронический бронхит;
* Эмфизема легких;
* Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Органы дыхания . +
Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук, приглушенный в нижних отделах справа. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах справа. Ро2 98%
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
компьютерная томография с внутривенным контрастированием.jpg
В нижней доле правого легкого (С6,8,9) определяется округлое образование с бугристыми контурами, прилегающее к междолевой борозде и диафрагмальной плевре, размерами 71х91х82 мм. Структура неоднородная. Также в паренхиме легочных полей определяются кальцинаты. Легочной рисунок усилен по смешанному типу с преобладанием сосудистого компонента. Костальная плевра напротив образования утолщена. Трахея и бронхи левого легкого обычного калибра, прослеживаются до субсегментарных отделов, стенки уплотнены. Сегментарные бронхи нижней доли (С8,9) сужены.
Фибробронхоскопия
Надгортанник в виде лепестка. Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Карина прямая, основание ее не расширено. справа- просвет В8, В9. в области устья щелевидно сужен за счет компрессии извне, но слизистая оболочка в этой области не изменена, гладкая, розового цвета, пастозна. Выполнен аспират. Просвет остальных бронхов обеих половин бронхиального древа широкий, умеренно деформирован. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, гладкая, блестящая.
*Заключение*: с учетом данных КТ эндоскопическая картина соответствует подрастанию периферической опухоли к переднему и латеральному базальным сегментарным бронхам правого легкого. Хронический бронхит.
Флюорография
В средней доле правого легкого затеинение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен.
Результаты лабораторного метода обследования
Определение опухолевых маркеров
SCCA 10 нг/мл (0-1,5 нг/мл)
Результаты обследования
Бронхоскопия с браш- биопсией
*Цитологическое заключение:* В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Сцинтиграфия костей всего тела : очагов патологического накопления РФП в скелете не определяется.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: Убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено.
УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов: В шейно-надключичных областях с обеих сторон увеличенные л/узлы не визуализируются.
Печень, желчный пузырь, селезенка, почки , надпочечники без признаков метастатического поражения.
Свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, латеральных каналах, межкишечно и в малом тазу не определяется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу БА и НПВ в доступных осмотру отделах отчетливо не визуализируются.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибробронхоскопия
компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Обоснование
Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
Метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение опухолевых маркеров
Обоснование
Для плоскоклеточного рака характерно увеличение маркера SCCA
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), иная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_5_иная_диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхоскопия с браш- биопсией
трансторакальная пункция
Обоснование
Путем аспирационной биопсии получают материал для цитологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#doc_2[(1)]
Путем трансторакальной пункции получают материал для гистологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#doc_2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Периферический рак с централизацией нижней доли правого легкого
Обоснование
По данным КТ: в нижней доле правого легкого (С6,8,9) определяется округлое образование с бугристыми контурами, прилегающее к междолевой борозде и диафрагмальной плевре, размерами 71х91х82 мм. Структура неоднородная. Легочной рисунок усилен по смешанному типу с преобладанием сосудистого компонента. Костальная плевра напротив образования утолщена. Трахея и бронхи левого легкого обычного калибра, прослеживаются до субсегментарных отделов, стенки уплотнены. Сегментарные бронхи нижней доли (С8,9) сужены.
По данным гистологического заключения: плоскоклеточный неороговевающий рак
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), клинико-анатомическая классификация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#1_2_клинико_анатомическая_классификация[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Обоснование
Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при плоскоклеточном раке легкого: головной мозг, кости, периферические лимфатические узлы.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стационарных (торакального отделения)
Обоснование
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_nd16r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией
Обоснование
По данным Клинических рекомендаций по раку легкого Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#3_1_1_хирургическое_лечение[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
T 3 N 0 M 0. Стадия IIB
Обоснование
T- первичная опухоль. Опухоль >7 см N- регионарные лимфатические узлы. Метастаз в региональных лимфатических узлах и/или л/у корня легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), классификация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#1_6_классификация[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
химиотерапевтическое
Обоснование
Учитывая стадию и гистологический тип опухоли показано проведение химиотерапии.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), лекарственнное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#3_1_3_лекарственное_противоопухолевое_лечение_больных_нмрл_адъювантная_терапия[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
платиносодержащей (Этопозид + Карбоплатин)
Обоснование
1 линия химиотерапии
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого (2018г)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/19_19/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/19_19/#paragraph_b3k79[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROSI
Обоснование
Новым направлением в лекарственном лечении больных диссеминированным НМРЛ стала иммунотерапия, в частности –ингибиторы контрольно-пропускных пунктов. Пембролизумаб**–ингибитор PD-1 (рецептора программируемой гибели клеток)
Рекомендован в первой линии у больных с высокой экспрессией (>50%) PD-L1 dв опухоли при отсутствии активирующих мутаций (EGFR, ALK и ROS1)
Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (2018г), химиотерапия первой линии при IV стадии
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стаж курения, работа металлургом , мужской пол
Обоснование
К основным причинам рака легкого относят канцерогены, в данном случае это табачный дым и соли тяжелых металлов.
По данным мировой статистики мужчин болеют раком легких в 3-4 раза чаще женщин.
Данные ВОЗ по заболеваемости раком, 2017г., Этиология
Показать разбор решения
Диагноз
Периферический рак с централизацией нижней доли правого легкого.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
