Неврология - кейс 152

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 64 лет выписан из сосудистого отделения и направлен в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу.

Жалобы

на слабость в левых конечностях, онемение в левой половине лица и левых конечностях, нечеткость речи.

Анамнез заболевания

Мужчина был доставлен в сосудистое отделение городской больницу в связи с тем, что у него внезапно возникли слабость и онемение в левых конечностях. При КТ головного мозга выявлены признаки кровоизлияния в области базальных ганглиев и внутренней капсулы правого полушария, поэтому на основании клинического обследования и КТ поставлен диагноз «кровоизлияние в мозг». По данным МРТ, помимо кровоизлияния, в белом веществе обоих полушарий головного мозга обнаружено несколько очагов, которые имеют пониженную плотности в Т1 режиме и повышенную плотность в Т2 режиме. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз левой внутренней сонной артерии до 50% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 60% диаметра. При МР-ангиографии не обнаружено данных за аневризму и артериовенозную мальформацию. В биохимическом анализе крови уровень общего холестерина – 5,3 ммоль/л. На фоне лечения уменьшились слабость и онемение в левых конечностях. Пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать.

Анамнез жизни

* в течение 25 лет страдает артериальной гипертензией; * курит более 40 лет, злоупотребляет алкоголем, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.

Объективный статус

Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 150/90 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс — 70 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 21 из 30 возможных баллов, по данным госпитальной шкалы тревоги – 5 баллов, депрессии – 14 баллов. В неврологическом статусе выявлены нарушение артикуляции речи (при полном понимании обращенной речи и сохранной собственной речи), насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, ослабление чувствительности слева на лице, туловище и конечностях, снижение силы в левых конечностях до 3 баллов, повышение тонуса в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги, оживление сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева. Пациент самостоятельно передвигается и полностью себя обслуживает.