Гериатрия - кейс 228

Правильный ответ:

• гликированного гемоглобина
• креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации

Обоснование

На основании значений уровня гликированного гемоглобина основана стратификация лечебной тактики, оценивается эффективность проводимого лечения. Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риска тяжелой гипогликемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#paragraph_81oi1i[(1)]

У большинства сахароснижающих препаратов имеется ограничение в использовании в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации. a| Препараты a| Стадия ХБП a| Метформин a| С 1 – 3{asterisk} a| Глибенкламид (в т.ч. микронизированный) a| С 1 – 2 a| Гликлазид и гликлазид МВ a| С 1 – 4{asterisk} a| Глимепирид a| С 1 – 4{asterisk} a| Гликвидон a| С 1 – 4 a| Глипизид и глипизид ретард a| С 1 – 4{asterisk} a| Репаглинид a| С 1 – 4 a| Натеглинид a| С 1 – 3{asterisk} a| Пиоглитазон a| С 1 – 4 a| Росиглитазон a| С 1 – 4 a| Ситаглиптин a| С 1 – 5{asterisk} a| Вилдаглиптин a| С 1 – 5{asterisk} a| Саксаглиптин a| С 1 – 5{asterisk} a| Линаглиптин a| С 1 – 5 a| Алоглиптин a| С 1 – 5{asterisk} a| Гозоглиптин a| С 1 – 3а a| Эксенатид a| С 1 – 3 a| Лираглутид a| С 1 – 4 a| Ликсисенатид a| С 1 – 3 a| Дулаглутид a| С 1 – 4 a| Акарбоза a| С 1 – 3 a| Дапаглифлозин a| С 1 – 3а a| Эмпаглифлозин a| С 1 – 3а a| Канаглифлозин a| С 1 – 3а a| Инсулины, включая аналоги a| С 1 – 5{asterisk} При ХБП С 3б – 5 необходима коррекция дозы препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#paragraph_8vj2j0[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиография
• УЗДС артерий нижних конечностей

Обоснование

К макрососудистым осложнениям относят: ИБС, заболевания артерий нижних конечностей. Обследование больных СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Обязательные методы обследования: ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_0l8751[(1)]

Методы визуализации для анатомической оценки поражения. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_5ksdui[(1)]

Правильный ответ:

• полиморфных мелких волн f

Обоснование

Признаки фибрилляции предсердий: * Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS. * Наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400-700 в минуту. Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R-R ), однако в ряде случаев интервалы R-R могут быть фиксированными (т.е. равными между собой), что свидетельствует о сочетании фибрилляции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентрикулярным ритмом на фоне АВ-блокады. * Волны f лучше всего выявляются в отведениях V1и V2. ЧСС (желудочковый ритм) при фибрилляции предсердий может быть различным - от выраженной брадикардии до тахикардии, достигающей 130-200 в минуту. Это зависит от проведения импульсов из предсердий через АВ-соединение на желудочки. В свою очередь, проведение импульсов через АВ-соединение зависит от ряда факторов: возраста, автономных влияний, свойств самого АВ-соединения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_isjfp5[(1)]

Правильный ответ:

• 3; не достигнут; 3б

Обоснование

ГБ 3 стадии, так как имеются ассоциированные клинические состояния (ОНМК). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)] Целевой уровень АД - При лечении пожилых пациентов старше 65 лет первичное целевое АД составляет <140/<90 мм рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_2qjpcd[(2)] СКФ 30-44 - это ХБП 3 б стадии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_gq1b2q[(1)]

Правильный ответ:

• менее 8,5%

Обоснование

Пациентка старческого возраста, с деменцией, перенесла ОНМК, соответственно целевой уровень гликированного гемоглобина - менее 8,5%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#image_7njfcb[(1)]

Правильный ответ:

• каждые 3 месяца

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_47eg5a[(1)]

Правильный ответ:

• инсулинотерапию

Обоснование

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. Показания: * у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций (УУР В, УДД 2); * при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_2f788q[(1)]

Правильный ответ:

• вилдаглиптин

Обоснование

Необходимо назначить препараты с низким риском гипогликемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_4se1i7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_bv1aun[(2)]

Правильный ответ:

• риска тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]

Правильный ответ:

• HAS-BLED

Обоснование

Риск кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий оценивают по шкале HAS-BLED. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_7d7f7t[(1)]

Правильный ответ:

• апиксабаном

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qo6v80[(1)] Пожилым пациентам с неклапанной ФП и КК >30 мл/мин предпочтительно назначать НОАК, нежели варфарин. Дозы НОАК зависят от возраста и функции почек. Апиксабан и ривароксабан не рекомендованы при КК <15 мл/мин, дабигатран этексилат– при КК <30 мл/мин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_hgbe5u[(1)]

Правильный ответ:

• В12-дефицитной анемии

Обоснование

Побочные эффекты метформина: * Желудочно-кишечный дискомфорт. * Развитие дефицита витамина В12. * Развитие лактатацидоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_4se1i7[(1)]