Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет обратилась к врачу-радиологу для решения вопроса о проведении курса радиойодтерапии.
Жалобы
На боль в ногах, шейном, поясничном отделах позвоночника, плечевых суставах, слабость, дискомфорт при глотании, осиплость голоса, судороги в икроножных мышцах, покалывание кончиков пальцев.
Анамнез заболевания
Наблюдалась длительное время у эндокринолога по поводу многоузлового эутиреоидного зоба.
24.11.2011г. выполнена тиреоидэктомия. Гистология - многоузловой зоб. Пациентка получала гормонотерапию левотироксином натрия 100 мкг/сут. Весной 2019г. отметила появление узлового образования в надключичной области справа. 19.06.2019г. выполнена открытая биопсия надключичного лимфоузла справа. По гистологическому заключению №14026-31 от 24.06.2019г.: метастаз фолликулярной карциномы щитовидной железы. Направлена на консультацию радиолога для решения вопроса о проведении радиойодтерапии.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергических реакций не было;
* семейный онкоанамнез не отягощен;
* беременностей не было, менструальный цикл регулярный.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Локальный статус
На шее сформированный послеоперационный рубец. Пальпаторно в ложе щитовидной железы объемных образований не определяется. Справа пальпируются увеличенные л/у. Безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.
Результаты обследования
Пересмотр готовых гистопрепаратов с имуногистохимическим исследованием
Стекла и блоки после первой операции не предоставлены.
Гистопрепараты после открытой биопсии образования надключичной области слева: в готовых препаратах фрагменты ткани лимфатического узла с метастазами рака фолликулярно-сосочкового строения, возможно папиллярного рака щитовидной железы.
*Заключение:* для уточнения диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование.
ИГХ: в препаратах из блоков фрагменты ткани лимфатического узла с метастазами рака фолликулярно-сосочкового строения, в клетках которого при иммуногистохимическом исследовании выявлена диффузная выраженная цитоплазматическая экспрессия тиреоглобулина, диффузная выраженная ядерная экспрессия TTF1.
*Заключение:* морфологическая картина и иммунофенотип опухоли более всего соответствует метастазу папиллярного рака щитовидной железы в лимфатический узел.
Пересмотр готовых гистопрепаратов
Стекла и блоки после первой операции не предоставлены.
Гистопрепараты после открытой биопсии образования надключичной области слева: в готовых препаратах фрагменты ткани лимфатического узла с метастазами рака фолликулярно-сосочкового строения, возможно папиллярного рака щитовидной железы.
*Заключение:* для уточнения диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ ложа щитовидной железы и путей лимфооттока
В ложе правой доли щитовидной железы тиреоидная ткань отчетливо не определяется. В ложе левой доли щитовидной железы определяется гипоэхогенная ткань с неровными контурами, однородная, аваскулярная, размерами 15х7х6,5 мм.
Справа в проекции паратрахеальной области и нижнего полюса доли не отчетливо определяется гипоэхогенное образование 8х5 мм неправильной формы. Справа в средней трети интравазально л/узлы с кальцинатами размерами 12х7 мм. Слева в нижней трети округлый л/узел d 4 мм. Слева в верхней трети паравазально округлый л/узел d 5 мм. Паратрахеально слева мелкий л/узел 4 мм.
В яремной вырезке определяется гипоэхогенное образования с гиперэхогенными включениями с акустической тенью неясной природы, общим размером ~ 16х7 мм - л/узлы? инородное тело?
*Заключение:* состояние после оперативного лечения. Остаточная тиреоидная ткань слева. Увеличение паратрахеального л/узла слева
Кистозное образование паратрахеальной области справа. Секундарные л/узлы III и IV группы. Образование в яремной вырезке неясной природы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) л/у шеи под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
1 - На фоне эритроцитов обнаружены комплексы клеток папиллярного рака щитовидной железы.
2 - На фоне эритроцитов обнаружены единичные фибриновые тяжи, содержащие «голые» ядра и отдельные лимфоидные элементы.
3 - На фоне эритроцитов обнаружены макрофаги и отдельные комплексы клеток папиллярного рака щитовидной железы.
4 - Кистозное содержимое: бесструктурное оксифильное вещество, измененные эритроциты, единичные макрофаги.
5 - На фоне эритроцитов обнаружены единичные макрофаги и комплексы клеток папиллярного рака щитовидной железы.
Результаты лабораторного метода обследования
Тиреоглобулин
ТГ-1110 нг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с использованием внутривенного контрастирования
В паренхиме легких преимущественно в нижних и средних отделах, определяются множественные периваскулярные очаги 1-3 мм, часть очагов с кальцинацией. Контрольные очаги справа в верхушке 7 мм, в S3-4 4 мм, слева в S3-4 мм, S10-8 мм. Картина очагового поражения легких.
Остеосцинтиграфия
Патологического накопления РФП в костях не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
|---|
| СРБ | 3,9 | 0-10 | мг/л |
| АЛТ | 29,3 | 0-40 | Ед/л |
| Амилаза | 69,9 | 0-104 | Ед/л |
| АСТ | 37 | 0-40 | Ед/л |
| Железо | 9,7 | 10,7-32,2 | мкмоль/л |
| Кальций | 2,0 | 2,15-2,6 | мкмоль/л |
| Креатинин | 100,1 | 18-110 | мкмоль/л |
| общий билирубин | 15 | 1,7-20 | мкмоль/л |
| Фосфор | 1,13 | 0,87-1,45 | мкмоль/л |
| Холестерин | 10,1 | 3-5,2 | мкмоль/л |
| ЩФ | 96,5 | 0-120 | Ед/л |
Результаты инструментального метода обследования
Посттерапевтическая 131I-СВТ
При сцинтиграфии всего тела на фоне физиологического распределения I-131 в проекции желудочно-кишечного тракта и слюнных желез определяется накопление препарата в проекции легких в виде отдельных очагов различной интенсивности. Общий уровень накопления индикатора в легких 18% от СВТ. Других очагов гиперфиксации препарата в средостении, в костях скелета на исследуемом уровне не выявлено.
