Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 301
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 58 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту в связи с ухудшением состояния в течение последних 2-х недель.
Жалобы
Предъявляет жалобы на головные боли в височной области, сухость во рту, жажду, учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились головные боли, при измерении АД отмечал повышение до 185/114 мм.рт.ст. Постоянно принимает лизиноприл 10 мг 2 раза в день, гипотиазид 12,5 мг утром. В течение последних 3 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа, придерживается диеты, принимает Вилдаглиптин и метформин. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних нескольких недель, когда появились вновь головные боли, стал отмечать жажду и сухость во рту.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: у отца – ГБ, СД
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной гиперстенического телосложения, избыточного питания. ИМТ=32,1 кг/м2. Температура тела 36,0°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Границы сердца расширены влево, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 87 удара в мин. АД 185/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях
Скорость записи 25 мм/с
ЭХОКГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки 15 мм (норма до 9 мм, гипертрофия левого желудочка). Незначительная регургитация на митральном клапане. Сократительная функция миокарда ЛЖ сохранена. Изменений локальной сократимости нет. ФВ ЛЖ 68%.
*Заключение:* Гипертрофия левого желудочка. Функциональная регургитация митрального клапана I ст. Фракция выброса в норме.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови (+гликированный гемоглобин)
Показатель
Результат
Норма
Креатинин
85
44-115 мкмоль/л
Мочевина
8,0
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
295
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
6,5
3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП
3,2
<3 ммоль/л, < 2,5 ммоль/л у больных ИБС
ЛПВП
0,9
>1,2 ммоль/л
Глюкоза
11,8
3,5-6,2 ммоль/л
Гликированный гемоглобин
7,5
<6,5%
СКФ
114
>90
Триглицериды
3,0
менее 1,7 ммоль/л
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭХОКГ
ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
ЭХоКГ входит в перечень базовых инструментальных исследований у пациентов с артериальной гипертензией.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
ЭКГ входит в перечень базовых инструментальных исследований у пациентов с артериальной гипертензией.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови (+гликированный гемоглобин)
Обоснование
Биохимический анализ входит в перечень базовых лабораторных исследований у пациентов с артериальной гипертензией. Показатель гликированного гемоглобина и глюкозы требуется для определения компенсации сахарного диабета.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 2 стадии, очень высокий риск
Обоснование
Диагностика АГ включает следующие этапы:
* выяснение жалоб и сбор анамнеза;
* повторные измерения АД;
* объективное обследование;
* лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
* исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
* оценка общего сердечно-сосудистого риска.
Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p3_g1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4708a9[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(4)]
Сахарный диабет 2 типа – на основании анамнеза.
Ожирение 1 степени установлено на основании ИМТ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table11-1#table11-1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ+ антагонисты кальция
Обоснование
Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с АК
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_1680vv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_n7kjpe[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гликированный гемоглобин
Обоснование
Основные задачи лечения у больных СД -достижение целевых показателей: АД, уровня ХЛНП, уровня гликемии и гликированного гемоглобина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оценки степени повышения артериального давления
Обоснование
a| Категория a| САД мм рт. ст. a|
a| ДАД мм рт. ст.
a| АГ 1-й степени a| 140–159 a| и/или a| 90–99
a| АГ 2-й степени a| 160–179 a| и/или a| 100–109
a| АГ 3-й степени a| >180 a| и/или a| >110
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_eo9if7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертрофия левого желудочка
Обоснование
Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/ мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4708a9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
почки
Обоснование
Бессимптомное поражение органов-мишеней:
Артериальная жесткость:
Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4708a9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертиреоз
Обоснование
При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием: заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_majp4q[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 2 стадии, очень высокий риск
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
