Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришел в сопровождении сына
Жалобы
на несистемное головокружение в виде чувства «тумана в голове», дурноту, снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной и физической работе, неустойчивость и пошатывание при ходьбе
Анамнез заболевания
7 лет назад перенес ишемический инсульт с клиникой левостороннего центрального гемипареза и гемигипестезии. Неврологическая симптоматика почти полностью регрессировала в течение последующего года, однако после инсульта стал обращать внимание на неприятные ощущения в голове, общую слабость и снижение памяти. Из-за этих симптомов 3 года назад прекратил работать. Неустойчивость и пошатывание при ходьбе отмечает в последний год. Несколько раз падал во время ходьбы при смене направления движения без потери сознания и без серьёзных травм.
Со слов сына, у пациента в последнее время изменился характер: стал эмоционально лабильным, раздражительным, снизился круг интересов. Иногда он нуждается в помощи при выборе одежды по сезону и напоминаниях при осуществлении гигиенических процедур.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. Во время обследования после перенесенного инсульта было впервые зафиксировано повышенние артериального давления до 160-180/90-100 мм рт.ст. В настоящее время получает по этому поводу валсартан 80 мг/сут, на этом фоне АД – 120-130/80 мм рт.ст. 5 лет назад был диагностирован сахарный диабет II типа, получает по этому поводу гликлазид 60 мг/сут и метформин 1900 мг/сут. В течение всего времени после перенесенного инсульта принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. +
Семейный анамнез: отец и мать пациента умерли от онкологических заболеваний. +
Курил с 20 лет до 65 лет, после перенесенного инсульта бросил курить. В средние годы жизни были эпизоды злоупотребления алкоголем, но в настоящее время, со слов пациента, употребляет его редко и в небольших количествах. +
Профессиональных вредностей не было, по профессии кинорежиссер, в настоящее время на пенсии. +
Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
Объективный статус
Пациент в удовлетворительном состоянии, положение активное. Нормального питания: Рост – 177 см, масса тела – 80 кг, окружность живота – 93 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 62 в минуту.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, правильно ориентирована в месте и времени, но несколько некритичен, многословен, не всегда соблюдает в беседе с врачом принятую дистанцию: задаёт вопросы личного характера, отпускает плоские шутки. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций выявляются выраженные нарушения памяти, трудности серийного счёта (дискалькулия), конструктивная апраксия, выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), при выполнении нейропсихологических тестов быстро устаёт. МоСа тест – 18 баллов. +
Краниальная иннервация: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон), сглаженность носогубной складки справа. Гипомимия, умеренная туловищная гипокинезия, мышечный тонус слегка повышен по пластическому типу без чёткой разницы сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания слева расширены, симптом Бабинского слева. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, за исключением лёгкого дисдиадохокинеза в левой руке. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость независимо от закрывания глаз. Походка: долго медлит, прежде чем сделать первый шаг, затем начинает идти коротким шагом (семенящая походка), походка замедленна, шаг укорочен, отмечается пошатывание. +
Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Исследование липидного спектра
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,5 | 0,1-1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,8 | 3,3-5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 | 1,15-2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 3,9 | 1,1-3 |
Иммунологический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Iga, г/л | 2,87 | 0,40-3,50 |
| Igm, г/л | 2,4 | 0,7-2,8 |
| Igg, г/л | 17,6 | 8,0-18,0 |
| Igе, Ед/мл | 95 | 0-100 |
| СРБ, мг/мл | 0 | 0-5 |
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
Срединные структуры не смещены. В белом веществе задних отделов лобной и теменной долей головного мозга правого полушария выявляется очаг размером 3×5 см ликворной плотности. Множественные лакунарные очаги пониженной плотности в области полосатых тел, таламусов и внутренней капсулы с двух сторон, а также в покрышке варолиевого моста. Боковые желудочки умеренно расширены, симметричны. Третий и четвертый желудочки нормальных размеров. Конвекситальные субарахноидальные пространства умеренно расширены. Базальные цистерны не изменены. Дифференциация и плотностные показатели серого и белого вещества в пределах нормы. Изменений в гипофизе, костях свода и основания черепа не выявлено. Пневматизация височных костей симметричная, внутренние слуховые проходы не расширены, симметричные. Придаточные пазухи носа на исследуемом уровне воздушны.
*Заключение*: постинфарктная киста заднелобной и теменной локализации справа, множественные лакунарные инфаркты.
Результаты обследования
Ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,2 мм, справа до 1,5 мм, утрачена дифференцировка на слои. В бифуркации правой общей сонной артерии с переходом на устье внутренней средней мозговой артерии по передней стенке – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 50%). В бифуркации правой общей сонной артерии– гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 40%). Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 82 см/с, справа – 80 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,8, справа – 0,78 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отдел обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.
*Заключение*: атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья правой внутренней сонной артерии на 50% и левой внутренней сонной артерии на 40%. Деформации хода обеих внутренних сонных артерий. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.
