Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент З., 35 лет, обратился в поликлинику в связи острым заболеванием.
Жалобы
На одышку смешанного характера при подъеме по лестнице на второй этаж, на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, когда отметил повышение температуры до 40°С. Заболевание связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно: принимал ацетилсалициловую кислоту, через три дня температура нормализовалась. Два дня назад появились одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. Вечером вновь поднялась температура до 39,9 °С, усилилась одышка. Вызвал скорую помощь, отметил некоторое улучшение после введения какого-то препарата: снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась одышка. К утру почувствовал ухудшение состояния: усилилась одышка, повысилась температура до 39,9°С, появилась слабость, недомогание, головная боль.
Анамнез жизни
* Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, питание удовлетворительное.
* Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий физкультурой не был освобожден.
* После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
* Разведен, имеет 2 дочерей.
* Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.
* Перенесенные заболевания: Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
* За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курит с 21 лет по 6 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 173 см. Температура 39,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Стул нормальный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки отсутствуют.
