Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 739

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

* на приступы одышки с преимущественным нарушением вдоха и чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках, * сжимающие боли за грудиной, при бытовых физических нагрузках, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина, * перебои в работе сердца

Анамнез заболевания

Более 30 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 240/120 ммрт.ст. В течение 12-13 лет периодически беспокоили приступы сжимающих, давящих болей за грудиной, первоначально при значительных физических нагрузках, подъемах АД. Затем толерантность к физической нагрузке стала снижаться. Около 6 лет беспокоят перебои в работе сердца, с этого времени для постоянного приема рекомендованы метопролол 50 мг и аспирин 100 мг. Десять лет страдает сахарным диабетом 2 типа, последние 4 года постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты, диету не соблюдает. В течение последнего полугода приступы одышки и стенокардии нарушают бытовую активность больной, возникают при ходьбе по ровной местности не более 200 м, при подъеме на 1 лестничный пролет

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работала директором фабрики до 65 лет. * Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет. * Замужем. Имеет 2 взрослых детей. * В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы. * Не курит. Алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см, ИМТ - 38,57 кг/м². На коже верхних век плоские, слегка возвышающиеся образования жёлтого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево до левой переднее-подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД 160/90 ммрт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Наименование |Нормы |Результат |Гемоглобин |130,0 - 160,0 |132 |Эритроциты |4,00 - 5,70 |4,3 |Лейкоциты |4,00 - 9,00 |8,4 |Нейтрофилы |48,00 - 78,00 |56 |Лимфоциты |17,0 - 48,0 |38 |Моноциты |2,0 - 10,0 |4 |Эозинофилы |0,0 - 6,0 |2 |Базофилы |0,0 - 1,0 |0 |Тромбоциты |150,0 - 320,0 |267 |СОЭ по Панченкову 2 - 20 |11 |===

Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)

Показатель	Результат	Норма
Белок общий	70	63-87 г/л
Креатинин	110	44-115 мкмоль/л
Мочевина	8,1	2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	383	120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий	8,1	3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП	5,4	<3,2 ммоль/л, < 1,5 ммоль/л у больных высокого риска
ЛПВП	0,8	>1,2 ммоль/л
Глюкоза	7,5	3,5-6,2 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин	6,9	<6,5%
Билирубин общий	18	8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,4	2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды	5,3	менее 1,7 ммоль/л
АСТ	40	до 42 Ед/л
АЛТ	36	до 38 Ед/л
Калий	4,5	3,35-5,35 ммоль/л
Натрий	146	130-155 ммоль/л
Тропонин Т	0,06	До 0,1 нг/мл
МВ-КФК	11	0-16 Ед/л

Генетическое исследование для выявления мутации в генах, кодирующих белки цитоскелета кардиомиоцитов (ламины, десмин)

Мутаций в генах цитоскелета не выявлено

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат
Характер	Слизистая
Цвет	Прозрачная
Эозинофилы	Отсутствуют
Спирали Куршмана	Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена	Отсутствуют
Лейкоциты	Единичные в препарате
Атипичные клетки	Не обнаружены
Микобактерии туберкулеза	Не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ в 12 отведениях

Эхо-КГ

Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 13 мм, межжелудочковой перегородки 14 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Митральная регургитация 2 ст, трикуспидальная регургитация 1 ст. Расширение полостей обоих предсердий.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи по Зимницкомубиохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)общий анализ мокротыгенетическое исследование для выявления мутации в генах, кодирующих белки цитоскелета кардиомиоцитов (ламины, десмин)бензидиновая пробаклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
клинический анализ крови

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Эхо-КГ
ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_8_Инструментальная_диагностика[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_8_Инструментальная_диагностика[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, некотролируемая артериальная гипертензия, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 стГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с пищеводными и непищеводными проявлениями. Эрозивный рефлюксный эзофагит. Недостаточность кардии. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический эрозивный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacterpylori, обострениеРаспространенный остеохондроз позвоночника, первичный, медленно прогрессирующий с вторичным корешковым синдромом, часто рецидивирующее течение. Хроническая дорсопатия, торакалгия, умеренные болевые ощущения. Спондилоартроз шейного и грудного отделов. Плечелопаточный периартрит. Мышечно-тонический синдромХроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический фенотип, тяжелой степени (III cтадия), обострение. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Внебольничная очаговая полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7%. Диабетическая макро- и микроангиопатия, офтальмопатия, полинейропатия. Ожирение 2 ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, некотролируемая артериальная гипертензия, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 ст

Обоснование

Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стабильной стенокардии III ФК. Приступы инспираторной одышки у больной с сахарным диабетом могут быть безболевыми эквивалентами стенокардии или проявлением ХСН. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА более 50% или одной или нескольких крупных коронарных артерий более 70% (наряду с вазоспазмом и микрососудистой дисфункцией) является типичным морфологическим субстратом для развития ИБС у пациентки с ФР (женщина старше 65 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом). На ЭКГ – трепетание предсердий с неправильным проведением. ИМТ соответствует ожирению 2 ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_1_Жалобы_и_анамнез[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_uddlr8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6s535u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin_rek_mo_2016/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Лечение морбидного ожирения у взрослых, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin_rek_mo_2016/#tab1[(1)]

Лечение

Препаратами выбора для купирования приступов стенокардии у больной являются

Отметьте все подходящие варианты.

пролонгированные нитраты в трансдермальной формекороткодействующие нитратынеселективные бета-адреноблокаторыантитромбоцитарные препараты (аспирин)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

короткодействующие нитраты

Обоснование

Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#10_лечение[(1)]

Лечение

При лечении пациентов со стабильной стенокардией напряжения бета-адреноблокаторами необходимо достигнуть целевые значения ЧСС +_____+ в минуту

Отметьте все подходящие варианты.

70-7576-9055-6035-40

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

55-60

Обоснование

Максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50-60 уд./мин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bkf97p[(1)]

Диагноз

Учитывая, что у пациентки на фоне приема метопролола не достигнуты целевые уровни АД и сохраняются признаки III ФК стенокардии, антиангинальную терапию целесообразно усилить добавлением

Отметьте все подходящие варианты.

бета-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностьюдигидропиридинового блокатора «медленных» кальциевых каналовнедигидропиридинового блокатора «медленных» кальциевых каналовтриметазидина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дигидропиридинового блокатора «медленных» кальциевых каналов

Обоснование

При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_pkkj24[(1)]

Лечение

Терапия больной ИБС, страдающей гипертонической болезнью и сахарным диабетом, наряду с антиагрегантами, бета-адреноблокаторами и статинами должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы АПФпрямые оральные антикоагулянтызаместительную гормональную терапиюантагонисты рецепторов альдостерона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы АПФ

Обоснование

Лечение больных ИБС, страдающих сахарным диабетом, всегда должно включать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в связи с их защитным действием на почки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#Ингибиторы_ангиотензинпревращающего_фермента_и_антагонисты_рецепторов_ангиотензина_ii[(1)]

Лечение

Целевые значения ЛПНП у данной больной при назначении ей статинов составляют +_________+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

менее 3,0менее 1,4менее 1,0более 5,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

менее 1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Лечение

При недостижении целевых уровней холестерина пациентам со стабильной стенокардией, получающим статины, следует добавить

Отметьте все подходящие варианты.

эзетимибатероклефитмилдронатникотиновую кислоту

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзетимиб

Обоснование

При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_iefjcn[(1)]

Вариатив

Для профилактики тромбоэмолических осложнений данной пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

двойной антитромбоцитарной терапиитканевого активатора плазминогенаоральных антикоагулянтовблокаторов IIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оральных антикоагулянтов

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rgc626[(1)]

Лечение

С целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД пациентке необходимо определить уровень

Отметьте все подходящие варианты.

эластазы 1С-пептидпанкреатической амилазыHbA 1c

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

HbA 1c

Обоснование

Рекомендуется исследование уровня HbA 1c 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Вариатив

При неэффективности консервативной антиангинальной терапии пациентке может быть рекомендовано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

чрезкожного коронарного вмешательстварадиочастотной аблации очага эктопической активноститранскатетерной имплантации аортального клапанафибринолитической терапии тканевым активатором плазминогена

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

чрезкожного коронарного вмешательства

Обоснование

Баллонная ангиопластика и стентирование относятся чрезкожным (малоинвазивным) вмешательствам, используемым с целью восстановления коронарного кровотока. Фибринолитическая терапия тканевым активатором плазминогена, а также радиочастотная аблация очага эктопической активности не являются методами хирургического лечения ИБС. АКШ – торакотомическое оперативное вмешательство, проводимое иногда в условиях искусственного кровообращения, не может считаться малоинвазивным. Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по данным нагрузочных стресс-тестов и/или измерения фракционного резерва коронарного кровотока) при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_52fe2v[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз