Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
При проведении плановой флюорографии у пациента А., 69 лет, пенсионера, впервые выявлены изменения в легочной ткани. Назначен комплекс обследования на туберкулез, пациент направлен на консультацию к фтизиатру.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Больным себя не считает. Изменения в легких выявлены при профилактической флюорографии при диспансеризации по поводу диффузного токсического зоба. Выполнен комплекс лабораторных исследований. Направлен на консультацию к фтизиатру. Поступил в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
* Образование среднее, работал на заводе, в настоящее время не работает, на пенсии.
* Наблюдается у пульмонолога по поводу ХОБЛ, применяет ингаляции с глюкокортикоидами длительно. Наблюдается у эндокринолога по поводу диффузного токсического зоба.
* Проживает с женой в 2-комнатной квартире. Родные и близкие туберкулезом не болеют.
* Флюорографическое обследование проходит регулярно, предыдущее обследование было год назад, на дообследование не вызывали. Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Гиперстеник. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, пульс ритмичный, 86 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
72
Альбумины, г/л
35-50
45
Фибриноген, г/л
2-4
3,1
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
9,2
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1-8
5
Прямой билирубин, мкмоль/л
1-20
15
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
25
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
30
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л
< 40
33
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
82
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
0,8
Холестерин, моль/л
3,5-5,5
4,2
Креатинин 82 мкмоль/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общеклинический анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
140,0
Эритроциты, 10х^12^\л
4,00 - 5,70
4,8
Тромбоциты, 10х^9^\л
150,0 - 320,0
310,0
Лейкоциты, 10х^9^\л
4,00 - 9,00
6,9
Палочкоядерные, %
1,0 – 6,0
6,0
Сегментоядерные, %
47,0 – 72,0
65,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
22,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
6,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
1,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,0
СОЭ, мм\ч
2 - 20
20
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Слева в проекции S4 определяется округлая тень 1,2 смх1,4 см с четкими ровными контурами. В области верхушек определяются плевральные наслоения. В остальных отделах легочная ткань без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен, преимущественно в прикорневых отделах за счет сосудистого и пневмосклеротического компонентов. Корни не расширены. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно. +
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива.
Компьютерная томография легких и средостения
В проекции S4,S5 левого легкого определяются немногочисленные перибронховаскулярные очаги с ровными нечеткими контурами размерами от 0,1 смх0,2 см до 0,4смх0,5 см, расположенные субплеврально, на фоне которых отмечается расширение и деформация сосудистого рисунка. Костальная плевра на данном участке уплотнена, утолщена. Корни легких не расширены. Увеличенных л/узлов в корнях не визуализируется. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы долевых и визуализируемых сегментарных бронхов не изменены, контуры их не деформированы. Апикальная плевра утолщена, уплотнена. Конфигурация и размеры средостения без особенностей.
Фибробронхоскопия
Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон.
*Заключение:* Катаральный эндобронхит с двух сторон. +
Исследование жидкости, полученной при БАЛ: методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Дополнительная информация
При контрольном КТ-исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней с преимущественным уплотнением оставшихся очагов. Бактериовыделение: сохраняется отсутствие бактериовыделение.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
посев мокроты на МБТ
исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Обоснование
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибробронхоскопия
компьютерная томография легких и средостения
рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Обоснование
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Очаговый туберкулез S4,5 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
Обоснование
Диагноз постановлен на основании:
* впервые выявленных изменений в легочной ткани при профилактическом осмотре.
* Пациент относится к группе повышенного риска по туберкулезу – ХОБЛ, применение ИГКС.
* Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии не выявлены КУМ.
* Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам - в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
* По данным обзорной рентгенографии и КТ – исследования органов грудной полости – в проекции S4,S5 левого легкого определяются немногочисленные перибронховаскулярные очаги с ровными нечеткими контурами размерами от 0,1 см х 0,2 см до 0,4 см х 0,5 см, расположенные субплеврально, на фоне которых отмечается расширение и деформация сосудистого рисунка. Апикальная плевра на данном участке уплотнена, утолщена.
* ФБС - катаральный эндобронхит с двух сторон.
* Исследование жидкости, полученной при БАЛ: методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/#list_item_q7vu25[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие ХОБЛ
Обоснование
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_5oh71l#paragraph_5oh71l[(1)]
Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ts27op#paragraph_ts27op[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительный
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
60
Обоснование
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_q5drnp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продлена
Обоснование
Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_holqoj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 3 препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ftfud0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
переход на фазу продолжения лечения
Обоснование
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b06jg8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
месяц
Обоснование
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов : анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6lubfu[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_c1l8n7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
Обоснование
Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_0m3p3u[(1)]
Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Показать разбор решения
Диагноз
Очаговый туберкулез S4,5 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
